蔡志岳，龐玉洪，左紅煒

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000)

血液透析是終末期腎衰竭患者重要的治療手段，而通過中心靜脈導(dǎo)管置管已成為建立血液通路最常見的方式之一[1]。因其置管過程操作簡便，同時對患者創(chuàng)傷相對較小等優(yōu)點，在臨床得到了廣泛運用。但中心靜脈置管相關(guān)的血行感染是引發(fā)膿毒癥發(fā)生的主要原因之一，可造成患者病死率和住院費用急劇升高[2]。早期的診斷和有效的治療可顯著降低其病死率和致殘率，具有重要的臨床意義。血培養(yǎng)是診斷導(dǎo)管相關(guān)感染最好的方法之一，但其陽性率較低，僅15%～25%的血培養(yǎng)可有陽性結(jié)果，嚴重限制了其臨床運用。臨床普遍應(yīng)用的生化標志物如白細胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等，對細菌感染的診斷缺乏特異性，而近年來血清降鈣素原(PCT)和白細胞介素-6(IL-6)已作為各種細菌性感染診斷的生化指標，其準確性顯著優(yōu)于WBC和CRP[3]。對于血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的早期診斷，血清PCT聯(lián)合IL-6的有效性目前尚無相關(guān)文獻報道。2013年1月—2017年1月筆者對重慶市涪陵中心醫(yī)院收治的420例血液透析患者血清PCT及IL-6水平進行檢測，同時分析其動態(tài)變化，旨在評估血清PCT聯(lián)合IL-6早期診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在重慶市涪陵中心醫(yī)院血液透析治療的420例尿毒癥患者作為研究對象，均經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管。其中男245例，女175例；年齡40～78歲，中位年齡58.4歲；血肌酐(749.4±101.7)μmol/L，透析時間(15.8±6.3)個月；原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎175例，糖尿病腎病82例，高血壓腎病55例，腎病綜合征47例，梗阻性腎病28例，其他33例。導(dǎo)管相關(guān)感染需滿足以下診斷標準[4]：①有臨床感染癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn))；②中心靜脈置管超過48 h；③排除其他部位來源的感染。根據(jù)其診斷將上述研究對象分為感染組75例與非感染組345例，2組性別、年齡、血肌酐水平、原發(fā)疾病及透析時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并得到了患者及家屬知情同意。

1.2方法 入院后行血常規(guī)、腎功能及X射線胸片等檢查。頸內(nèi)靜脈插管在嚴格按無菌操作規(guī)程指導(dǎo)下，由本院血液凈化治療中心的醫(yī)師進行操作。對于根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標準已明確診斷感染的患者，在無菌操作下采集外周靜脈血5 mL做血培養(yǎng)，導(dǎo)管存在膿性分泌物時，需進一步做分泌物培養(yǎng)，并行藥敏試驗。在藥敏結(jié)果未出前可給予廣譜抗生素抗感染治療，之后根據(jù)血、分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用相應(yīng)敏感抗生素進行抗感染治療。

1.3血清PCT和IL-6測定 所有患者透析治療前及導(dǎo)管相關(guān)性感染治療1周后均于清晨抽取空腹靜脈血3 mL，離心后分離血清，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清PCT及IL-6水平。

2 結(jié) 果

2.12組血清PCT和IL-6水平比較 感染組血清PCT和IL-6水平均較非感染組明顯升高(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血清PCT及IL-6水平比較

注：①與非感染組比較，P<0.05。

2.2感染組治療前后血清PCT和IL-6水平比較感染組給予有效的抗感染治療后，其血清PCT及IL-6水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)。見表2。

表2 感染組患者治療前后血清PCT及IL-6水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，感染組患者血清PCT與IL-6水平存在顯著相關(guān)性(r=0.88，P<0.05)。見圖1。

圖1 感染組患者血清PCT與IL-6水平的相關(guān)性

2.4ROC曲線分析血清PCT、IL-6及兩者聯(lián)合診斷價值 以PCT 2.98 ng/mL為閾值，其診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的敏感性和特異性分別為86.7%和89.0%，ROC曲線下面積為0.852，95%CI[0.786，0.921]。以IL-6 35.8 ng/L為閾值，其診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的敏感性和特異性分別為89.3%和87.0%，ROC曲線下面積為0.861，95%CI[0.810，0.935]。通過兩個指標串聯(lián)診斷，其敏感性和特異性分別為94.7%和91.9%，ROC曲線下面積為0.909，95%CI[0.814，0.948]。見表3及圖2。

表3 采用PCT、IL-6及兩者聯(lián)合診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的結(jié)果比較

圖2 血清PCT聯(lián)合IL-6診斷的ROC曲線

3 討 論

隨著血液凈化技術(shù)在臨床的廣泛運用與開展，極大提高了終末期腎病的生存概率。越來越多的患者通過中心靜脈置管接受血液凈化治療，但是中心靜脈置管作為一種有創(chuàng)的操作，帶來了各種嚴重的并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是其主要的并發(fā)癥之一[5]。導(dǎo)管相關(guān)感染易誘發(fā)膿毒癥，甚至多器官功能障礙，使患者住院時間及住院費用顯著增加，病情嚴重者可導(dǎo)致死亡[6]。臨床早期常采用炎性指標如白細胞計數(shù)、CRP等對導(dǎo)管相關(guān)性感染進行診斷，但缺乏特異性，導(dǎo)致其臨床運用存在一定的局限性[7]。因此，尋找有效的生化標志物，早期快速地對導(dǎo)管相關(guān)性感染進行診斷，給予針對性的抗感染治療，以期改善其預(yù)后。

導(dǎo)管相關(guān)性感染作為血液透析最常見的并發(fā)癥，同時也是院內(nèi)感染的重要組成部分[8]。相關(guān)研究顯示，血液透析引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染已占醫(yī)院獲得性感染的15%～25%，特別是隨著血液透析治療在臨床的廣泛運用，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率可能會進一步上升[9]。研究表明，早期診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染，進行針對性的抗感染治療，可顯著改善患者預(yù)后[10]。PCT作為降鈣素的前肽，在健康人群血清中水平降低，而一旦機體受到內(nèi)毒素刺激，機體血清PCT水平可顯著升高，6～12 h可達到高峰[11]；最重要的是，當(dāng)機體受到病毒或其他病原體如衣原體、支原體及寄生蟲等感染刺激時，血清PCT水平并不會明顯升高。因此，血清PCT水平可作為鑒別細菌與病毒感染的有效生化標志物[12]。而IL-6是作為一種細胞因子，具有多種生物學(xué)活性，當(dāng)機體受到炎癥刺激時，其血清IL-6水平可顯著升高，其早期診斷感染性疾病的準確性顯著優(yōu)于WBC或CRP[13]。本研究結(jié)果顯示，感染組患者血清PCT和IL-6水平較非感染組顯著升高，同時給予針對性抗感染治療1周后，其血清PCT和IL-6水平較治療前明顯降低，說明血清PCT和IL-6水平可有效評估導(dǎo)管相關(guān)性感染患者的臨床治療效果。進一步相關(guān)性分析顯示，感染組血清PCT與IL-6水平呈顯著的正相關(guān)。血清PCT和IL-6水平聯(lián)合診斷的敏感性和特異性分別為94.7%和91.9%，ROC曲線下面積為0.909，其聯(lián)合診斷的價值顯著高于單一指標。該研究也存在一定局限性，其樣本量相對偏小，缺乏健康對照，未進一步對健康人群PCT及IL-6進行檢測。

綜上所述，對于血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染患者，聯(lián)合檢測PCT和IL-6能有效對其早期診斷，從而為患者早期提供個體化治療，改善其預(yù)后。基于本研究的局限性，下一步需擴大樣本量，同時增加健康對照組，采取多中心聯(lián)合的方式對PCT聯(lián)合IL-6水平在早期診斷血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床價值方面做進一步的研究。