徐 慶，張立紅

(江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214071)

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快以及交通事業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為最常見(jiàn)的外傷急癥之一[1]。繼發(fā)性腦梗死是顱腦損傷較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，重癥顱腦損傷中有8%～23%的患者可早期發(fā)生繼發(fā)性腦梗死，且在發(fā)病后1～7d內(nèi)為高發(fā)期[2-3]，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能改善和預(yù)后。目前如何在早期對(duì)患者進(jìn)行有效干預(yù)治療，以降低繼發(fā)性腦梗死發(fā)生率已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。既往臨床多預(yù)防性應(yīng)用奧拉西坦治療顱腦損傷，以改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀、提高智力和記憶，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，但部分患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生并發(fā)癥[4]。本研究觀察了苦碟子注射液聯(lián)合奧拉西坦防治重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的療效及對(duì)凝血功能及血清炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年2月—2017年2月我院收治的156例重癥顱腦損傷患者，均具有明確的創(chuàng)傷史，受損至入院時(shí)間均在12 h之內(nèi)，且經(jīng)腦CT或MRI確診?；颊呷朐簳r(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分，創(chuàng)傷指數(shù)(TI) ≥17分；均接受顱內(nèi)血腫清除+去骨板減壓術(shù)；家屬已簽署知情同意書(shū)。排除具有腦梗死、腦出血病史者，嚴(yán)重的心肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染性疾病及顱腦腫瘤者，妊娠和哺乳期女性。將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各78例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 2組患者入院后給予吸氧、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持等措施，并在全麻條件下行顱內(nèi)血腫清除+去骨板減壓術(shù)，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)照組在以上治療基礎(chǔ)上于術(shù)前30 min給予奧拉西坦注射液 (哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060070)4 g+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，之后1次/d，用至術(shù)后7 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上在術(shù)后即刻給予苦碟子注射液(沈陽(yáng)雙鼎制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mL/支)40 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，1次/d，用至術(shù)后7 d。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療后第1—3天、第4—7天繼發(fā)腦梗死的發(fā)生情況，檢測(cè)2組治療前及治療后3 d、7 d凝血功能指標(biāo)[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)]、血清炎性因子指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]水平，隨訪治療后3個(gè)月的神經(jīng)功能、日?；顒?dòng)能力恢復(fù)情況[分別采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)、Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)]。GOS評(píng)分包括5個(gè)分級(jí)[5]：1分為死亡；2分為持續(xù)性植物狀態(tài)；3分為生活不能自理；4分為輕度神經(jīng)功能障礙，生活可以自理，可以完成簡(jiǎn)單工作；5分為神經(jīng)功能恢復(fù)較好，具有正常生活工作能力，能夠參加日常工作學(xué)習(xí)。Barthel指數(shù)評(píng)分范圍為0～100分，分為4個(gè)級(jí)別[6]：≤40分為重度依賴，特級(jí)護(hù)理，生活全部需要人照護(hù)；41～60分為中度依賴，一級(jí)護(hù)理，大部分生活需他人照護(hù)； 61～99分為輕度依賴，二級(jí)護(hù)理，少部分生活需他人照護(hù)； 100分為無(wú)需依賴，三級(jí)護(hù)理，無(wú)需他人照看。

2 結(jié) 果

2.12組治療后不同時(shí)間段繼發(fā)腦梗死發(fā)生情況比較 觀察組治療后第1—3天、第4—7天繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率、治療期間總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療后不同時(shí)間段繼發(fā)腦梗死發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組治療前及治療后3 d、7 d的凝血功能指標(biāo)的比較 治療后3 d、7 d 2組APTT、TT、TP均顯著增加，F(xiàn)IB、D-D水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組治療前及治療后3d、7d血清炎性因子水平比較 2組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組治療前及治療后3 d、7 d凝血功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組隨訪治療后3個(gè)月神經(jīng)功能、日?；顒?dòng)能力比較 觀察組隨訪治療后3個(gè)月的GOS評(píng)分、Barthel指數(shù)分級(jí)情況均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 2組治療前及治療后3 d、7 d血清炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

表5 2組隨訪治療后3個(gè)月神經(jīng)功能、日?；顒?dòng)能力比較 例(%)

重癥顱腦損傷早期可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中繼發(fā)性腦梗死較為常見(jiàn)，一旦合并此類(lèi)并發(fā)癥，則增加患者神經(jīng)功能損傷癥狀和病死率。目前關(guān)于繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生機(jī)制不甚明確，除了與顱腦損傷類(lèi)型、腦水腫、血流動(dòng)力學(xué)異常等因素有關(guān)外[7]，凝血功能異常及炎性反應(yīng)在顱腦損傷繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生中也具有重要作用[8-10]。顱腦損傷后由于腦細(xì)胞缺血損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，腦水腫，加之應(yīng)激反應(yīng)的存在，能夠激活補(bǔ)體和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致組織因子、凝血酶和血小板激活，患者血液黏稠度增高，引起顱內(nèi)壓增高和腦水腫加重，進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織微循環(huán)障礙，形成微血栓，增加繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8，11]。此外，顱腦損傷后機(jī)體處于全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞激活后釋放大量炎性因子如IL-6、IL-8、TNF-α、CRP等[10，12]，此類(lèi)炎性因子一方面能夠損傷腦動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)腦血管痙攣，加重腦缺氧缺血損傷，增加繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能夠誘導(dǎo)血小板黏附聚集，加重腦水腫和腦損傷[13]。因此，如何改善顱腦損傷患者凝血功能，抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，對(duì)于預(yù)防繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生，改善患者神經(jīng)功能和日?；顒?dòng)能力就顯得十分必要。

奧拉西坦屬于γ氨基丁酸衍生物，其可激活腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元，提高腦細(xì)胞代謝率，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)；能夠誘導(dǎo)腦內(nèi)磷酰乙醇胺、磷脂膽堿的合成，增加腦皮質(zhì)內(nèi)乙酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)速率，提高腦磷脂酶A1活性，抑制腦磷脂分解，有利于腦內(nèi)DNA和RNA的合成，加速腦細(xì)胞損傷修復(fù)和記憶的恢復(fù)[4]；能夠降低腦血管阻力，抑制腦血管痙攣及血小板黏附聚集，防止血栓形成，并增加腦細(xì)胞灌注壓和血流量，有利于腦內(nèi)微循環(huán)的改善；還能夠促進(jìn)腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝，抑制炎性因子的合成，減輕腦內(nèi)局部組織的炎性反應(yīng)，避免腦神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步受損[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為顱腦損傷主要病機(jī)為患者遭受外力導(dǎo)致筋骨皮肉、脈絡(luò)受損，引起津血虧虛，氣血不暢，血液淤積腦部而發(fā)病，“血瘀證”是該病最重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，貫穿于本病發(fā)病的始終?？嗟幼⑸湟褐饕煞譃楸o苦荬菜，具有清熱活血化瘀、疏經(jīng)止痛的功效，臨床主要治療瘀血閉阻型的心腦血管疾病。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，苦碟子注射液能夠增加腦動(dòng)脈血流量，抗腦缺血再灌注損傷，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，改善血液流變性[15]?？嗟幼⑸湟褐械狞S酮類(lèi)化合物能夠抑制大鼠腦神經(jīng)細(xì)胞中的過(guò)氧化氫(H2O2)，清除氧自由基，減輕腦水腫和腦細(xì)胞凋亡，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞膜，具有顯著的腦神經(jīng)損傷保護(hù)效應(yīng)[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后第1—3天、第4—7天繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率、治療期間總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，治療后3 d、7 d的凝血功能指標(biāo)APTT、TT、PT均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D及血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均顯著低于對(duì)照組，隨訪治療后3個(gè)月的GOS評(píng)分、Barthel 指數(shù)分級(jí)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。 提示苦碟子注射液聯(lián)合奧拉西坦能夠顯著降低重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率，改善患者近期神經(jīng)功能和日常活動(dòng)能力，其機(jī)制可能與降低患者高凝狀態(tài)、抑制血清炎性因子表達(dá)有關(guān)。