袁 恩，羅青華

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

環(huán)狀混合痔是臨床常見且多發(fā)的肛腸疾病，屬于痔晚期階段，多以結(jié)締組織型為主，其治療難度較大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，臨床常采取手術(shù)方式治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔，但因解剖位置的特殊性，常出現(xiàn)肛門疼痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，治療效果不甚理想[2]。研究表明，中醫(yī)藥輔助治療本病歷史悠久，在提高機(jī)體免疫力、減輕炎性狀態(tài)、減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢(shì)明顯[3-4]。本研究觀察了仙方活命飲熏洗輔助改良吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔的療效及對(duì)患者血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、γ-干擾素(IFN-γ)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院2014年10月—2017年6月診治的122例結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔患者，均符合《痔臨床診治指南(2006版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肛緣外痔呈現(xiàn)出360°全肛管分布，在大便時(shí)痔出現(xiàn)環(huán)形腫脹或脫出，肛管完全下翻并伴有齒線下移，所有病理分型為結(jié)締組織型?；颊吣挲g20～65歲；肝腎功能和凝血系列均正常；依從性良好；均自愿簽署知情同意書。排除哺乳期、妊娠期以及精神疾病者，因克隆病、結(jié)核等造成特異性肛腸疾病者，合并肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉和直腸癌等肛腸疾病者，合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、免疫、血液、內(nèi)分泌、代謝等各系統(tǒng)疾病影響本病療效判斷者，過敏體質(zhì)及對(duì)中藥過敏者，存在手術(shù)禁忌證者。將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為2組：對(duì)照組61例，男27例，女34例；年齡22～64(38.64±6.53)歲；病程3～24(14.28±2.07)年。研究組61例，男25例，女36例；年齡21～65(39.04±6.72)歲；病程3～25(14.37±2.16)年。2組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予改良PPH治療：患者取左側(cè)屈膝臥位，采取腰麻，充分?jǐn)U肛，將血管內(nèi)栓取出，置入肛鏡縫扎器，用3～4 cm的2-0帶針可吸收縫線在齒狀線上做荷包縫合黏膜層一圈，完成縫合后，旋轉(zhuǎn)吻合器到最大限度，用吻合器頂部穿過環(huán)扎荷包處上端，進(jìn)行環(huán)扎縫線打結(jié)，將縫線適當(dāng)拉緊，打開保險(xiǎn)后激發(fā)吻合器，完成切割和吻合，停留靜置1 min以保持切口吻合狀態(tài)，緩慢旋開并退出吻合器，檢查吻合口是否發(fā)生活動(dòng)性出血以及切除的黏膜是否完整，用3-0帶針可吸收縫線在截石位的3點(diǎn)鐘、7點(diǎn)鐘、11點(diǎn)鐘位置進(jìn)行吻合口“8”字縫扎，將肛管擴(kuò)張器緩慢取出，常規(guī)置入凡士林進(jìn)行肛管引流，塔形紗布加壓包扎，手術(shù)完成。術(shù)后6 h可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，后期也需注意飲食，忌辛辣刺激，多食粗纖維食物，保持大便通暢；術(shù)后留置導(dǎo)尿管1 d，以預(yù)防尿潴留；術(shù)后控制大便1～2 d，并常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d；術(shù)后早晚分別換藥1次。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予仙方活命飲熏洗治療，處方：黃芪30 g、苦參30 g、陳皮9 g、金銀花9 g、乳香6 g、沒藥6 g、皂角刺6 g、穿山甲6 g、甘草節(jié)6 g、天花粉6 g、赤芍6 g、當(dāng)歸尾6 g、防風(fēng)6 g、貝母6 g、白芷3 g，1劑/d，常規(guī)煎煮2次，共濾得2 000 mL藥液，采取先熏蒸后坐浴方式進(jìn)行治療，每次坐浴30 min，連續(xù)7 d。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組治療7 d后臨床療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀與體征消失或基本消失，創(chuàng)面完全愈合，肛門外觀平坦、光滑，形態(tài)正常，痔核結(jié)扎線脫落，無便血和脫垂；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀與體征改善明顯，創(chuàng)面未完全愈合，肛門外觀形態(tài)基本正常，痔縮小，大部分痔核已壞死脫落，無便血和脫垂；無效：臨床癥狀與體征變化不明顯，創(chuàng)面未愈合。痊愈+好轉(zhuǎn)為總有效。②記錄2組創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療7 d后肛門疼痛評(píng)分和肛門創(chuàng)緣水腫評(píng)分。肛門疼痛評(píng)分：0級(jí)，基本無痛，計(jì)0分；Ⅰ級(jí)：有疼痛，但可忍受，無需服用止痛藥，計(jì)1分；Ⅱ級(jí)，有疼痛，不能忍受，需服用止痛藥，計(jì)2分；Ⅲ級(jí)，劇烈疼痛，難以忍受，需注射強(qiáng)痛定等麻醉藥，計(jì)3分。肛門創(chuàng)緣水腫評(píng)分：0級(jí)，創(chuàng)緣皮膚無水腫即無異常突起、隆起，計(jì)0分；Ⅰ級(jí)，創(chuàng)緣皮膚稍有突起，但仍光亮、柔軟，計(jì)1分；Ⅱ級(jí)，創(chuàng)緣局部輕度水腫，紅腫變硬，皮膚透亮，計(jì)2分；Ⅲ級(jí)，創(chuàng)緣局部明顯水腫，呈腫塊狀突出，或局部糜爛壞死，計(jì)3分。③統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后肛門溢液、肛周皮贅、肛管狹窄和尿潴留并發(fā)癥發(fā)生情況。④于治療前后，抽取2組清晨空腹5 mL外周靜脈血，置入肝素管內(nèi)，2 h內(nèi)以3 000 r/min速度離心15 min，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6和IFN-γ水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.22組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門疼痛評(píng)分和肛門創(chuàng)緣水腫評(píng)分比較 研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后7 d肛門疼痛評(píng)分和肛門創(chuàng)緣水腫評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間和術(shù)后7 d肛門疼痛評(píng)分和肛門創(chuàng)緣水腫評(píng)分比較

2.32組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組肛門溢液、肛周皮贅、肛管狹窄和尿潴留發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2.42組血清IL-6和IFN-γ水平比較 治療前，2組血清IL-6和IFN-γ水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清IL-6和IFN-γ水平均較治療前顯著升高(P均<0.05)，但研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔多以便后出血多、疼痛明顯和環(huán)狀脫出為臨床特征，其多以手術(shù)治療為主，但術(shù)后易出現(xiàn)肛門疼痛、出血、狹窄等并發(fā)癥，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面難以愈合[7]。研究發(fā)現(xiàn)，多種炎性細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子共同參與術(shù)中創(chuàng)面愈合過程，其中生長(zhǎng)因子主要作用是加快術(shù)后創(chuàng)口修復(fù)[8]。而炎性細(xì)胞因子能誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)答，活化巨噬細(xì)胞，促進(jìn)血管通透性增加，使血管中反應(yīng)細(xì)胞啟動(dòng)，進(jìn)而分泌產(chǎn)生IL-6等炎性細(xì)胞因子，進(jìn)一步擴(kuò)大機(jī)體炎性反應(yīng)[9]。IFN-γ在創(chuàng)口修復(fù)過程中作為一種負(fù)性調(diào)節(jié)因子，能阻止成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖、減少膠原纖維收縮和膠原合成，抑制新生肉芽組織生長(zhǎng)，延緩創(chuàng)面愈合[10]。故IL-6和IFN-γ等炎性細(xì)胞因子可用于評(píng)估結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔術(shù)后治療效果和恢復(fù)情況。改良PPH較傳統(tǒng)PPH的區(qū)別在于舍去透明擴(kuò)肛器和半圓形肛鏡固定，牽拉痔上黏膜到肛門口或肛門外，并在肉眼直視下完成縫合，能減輕對(duì)正常周圍組織的壓迫，進(jìn)而有效減少術(shù)后吻合口下狹窄和繼發(fā)性出血的出現(xiàn)，同時(shí)，術(shù)中應(yīng)用短距離縫合方式，于環(huán)狀混合痔的根部進(jìn)行縫線牽引，切斷不易根除痔核的周圍血液供應(yīng)，可以盡可能地預(yù)防混合痔術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。

表4 2組治療前后血清IL-6和IFN-γ水平比較

結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔屬于祖國醫(yī)學(xué)“痔瘡”等范疇，在《外科正宗》有載：“夫痔者，乃素積濕熱……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中提到：“糞燥便難，糞末下而痔先破，出血者有之；糞已下而痔后破者，血出者有之。”指出濕熱積聚與情志失暢、氣機(jī)失調(diào)均可引發(fā)痔瘡[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病多因飲食不節(jié)，致使?jié)駸嵯伦⒒蛟餆醿?nèi)生，大腸氣機(jī)不利，腸澼為痔；或因婦女過多生育、負(fù)重便秘、常蹲常坐等，造成氣血運(yùn)行不暢，瘀血滋生，血與熱相搏，氣血阻滯，筋脈交錯(cuò)，不得宣通，發(fā)為本病[13]。本病關(guān)鍵病機(jī)為濕熱下注、瘀血阻絡(luò)，故在臨床治療中應(yīng)采用清熱解毒燥濕、活血消腫止痛的基本治療原則。

本研究所用仙方活命飲方中黃芪益氣固表、利水消腫；苦參清熱燥濕、利尿；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；金銀花清熱解毒、消炎退腫；乳香活血行氣止痛、消腫生?。粵]藥散瘀定痛、消腫生??；皂角刺消腫托毒、排膿；穿山甲活血消癰排膿；甘草解毒、和中；天花粉清熱瀉火、消腫排膿；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；當(dāng)歸尾活血祛瘀；防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛；貝母止咳化痰、清熱散結(jié)；白芷祛風(fēng)止痛、消腫排膿、燥濕止帶；諸藥合用，共奏消腫解毒、清熱活血、燥濕消腫、止痛生肌之功效[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中含有多糖類、黃酮類、皂苷類等多種有效成分，能促進(jìn)毛細(xì)血管再生，提供創(chuàng)面修復(fù)過程中必需微量元素和營養(yǎng)物質(zhì)，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，增加成纖維細(xì)胞含量，激活巨噬細(xì)胞，有利于加快創(chuàng)面愈合[15]；金銀花中所含黃酮類化合物和綠原酸等化學(xué)成分不僅對(duì)大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌等具有較強(qiáng)抑菌作用，還具有調(diào)節(jié)免疫功能、抑制血小板聚集、抗炎、抗病毒和抗氧化等作用[16]；乳香中有效成分揮發(fā)油能直接作用于神經(jīng)末梢來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還能改善局部血液循環(huán)，抑制毛細(xì)血管通透性，有助于病灶處滲出液的吸收，起到消腫止痛功效，此外，其所含乳香酸類成分對(duì)多種急性慢性炎癥模型均具有良好的抗炎作用[17]。利用肛周皮膚的穿透和吸收作用以及藥物與物理溫?zé)犭p重作用，使有效藥物成分直達(dá)病灶，改善局部淋巴和血液循環(huán)，刺激肛周神經(jīng)和穴位。采取中藥煎劑熏洗方式治療，能達(dá)到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、解毒化瘀的功效，可促進(jìn)壞死組織脫落，有利于改善或消除術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀，具有使用方便、見效迅速等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門疼痛評(píng)分、肛門創(chuàng)緣水腫評(píng)分和肛門溢液、肛周皮贅、肛管狹窄、尿潴留發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，血清IL-6和IFN-γ水平均顯著低于對(duì)照組。提示仙方活命飲熏洗輔助改良PPH治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔能明顯提高臨床治療總有效率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕肛門疼痛和創(chuàng)緣水腫，降低血清IL-6和IFN-γ水平，減少術(shù)后并發(fā)癥。