★ 嚴朝浪 龔劍斌 楊鳳云

(1.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006)

因髓內釘固定特有的優(yōu)勢,現(xiàn)髓內釘已成為脛骨干骨折常用的治療方式。目前主要的手術入路有髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路和髕旁入路，后兩者統(tǒng)稱為髕下入路。既往報道中，相比髕下入路，髕上入路不管在術中操作還是術后恢復都具有一定的優(yōu)勢，尤其體現(xiàn)在術后膝前疼痛的發(fā)生及術中輻射量上。然而該結論是基于對脛骨干骨折(包括上段、中段、下段)進行治療后的統(tǒng)計分析得出。因此，對脛骨中段骨折是否仍具有同樣的臨床療效？現(xiàn)將我院采用髕上入路、髕下入路治療42-A型脛骨干骨折各18例患者的手術指標及臨床效果報道如下。

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月期間于我院行脛骨干骨折閉合復位髓內釘內固定治療患者36例，隨機分為髕上入路(SPAG)組與髕下入路(IPAG)組各18例。SPAG組：男11例，女7例，年齡21～65歲，平均年齡(46.2±3.4)歲；IPAG組：男12例，女6例，年齡22～63歲，平均年齡(45.9±2.8)歲。受傷原因：車禍傷(SPAG組10例、IPAG組9例)，墜落傷(SPAG組3例、IPAG組2例)，摔傷(SPAG組3例、IPAG組4例)，重物砸傷(SPAG組2例、IPAG組3例)。合并腓骨骨折SPAG組5例，IPAG組6例。兩組均無合并傷。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 年齡18～65歲；新鮮骨折；非病理性骨折；非關節(jié)內骨折；脛骨干部骨折AO分型為42-A型；均為閉合性骨折或小面積皮膚破損未與骨折相通；具有完整隨訪時間及資料。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后給予患側跟骨牽引，同時予以局部冷療、消腫止痛等對癥處理，完善術前相關檢查，排除手術禁忌，待患者患肢消腫，約于傷后5～7d左右進行手術治療。術中盡量做到手法輕柔，保護好各關節(jié)面及周圍肌肉、肌腱等軟組織。

1.2.2 手術方法 SPAG組：麻醉成功后患者取仰臥位，膝關節(jié)略屈曲(10o～30o)，常規(guī)消毒鋪巾，貼膜，取髕上直切口，長約3～4cm，切開皮膚、皮下筋膜、鈍性分離軟組織，以導針套筒沿股骨髁間窩及髕骨后間隙進入，C臂機引導下放置于進針點(進針點選擇：正位選擇脛骨髁間外側棘的內側緣；側位選擇關節(jié)面前緣)，打入導針，軸向牽引復位骨折端，將導針插入使其通過骨折斷端，進行C臂機透視見導針髓腔在位滿意后逐級擴髓，置入髓內釘，瞄準器引導下打入遠端及近端鎖釘，最后安裝尾帽。如置入導針后透視見骨折端對位對線差，在置入髓內釘過程予以糾正，必要時可采用阻擋釘技術。

IPAG組：患者麻醉成功后取仰臥位，患肢極度屈曲至小腿垂直于手術臺，切口選擇為髕腱中央切口，切口長約5～7cm ，切開后從髕韌帶向內側進入，于脛骨結節(jié)上斜坡處偏內約0.5cm處定位入針點，與脛骨髓腔軸線一致插入導針再擴髓。其余步驟同SPAG組。

1.2.3 術后治療 術后抬高患肢高于心臟平面以利靜脈回流，局部冷療防止出血，藥物以甘露醇消腫、氟比洛芬酯止痛、低分子肝素鈣預防血栓等對癥治療，常規(guī)應用抗生素(頭孢他啶)3d預防感染。術后指導患者功能鍛煉，定期復查隨訪。

1.2.4 觀察指標 ①統(tǒng)計分析術中指標：手術時間、術中失血量、術中輻射量。②統(tǒng)計分析術后指標：術后并發(fā)癥、骨折愈合率、骨折愈合時間、膝前疼痛發(fā)生率、Lysholm Knee評分。③其中Lysholm Kmee評分標準如下：跛行5分，支撐5分，下蹲5分，爬樓梯10分，腫脹10分，交鎖15分，疼痛15分，不穩(wěn)定25分。

2 結果

2.1 兩組術中指標的比較 見表1。兩組患者術中輻射量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，IPAG組患者術中輻射量更少。兩組手術時間及術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術中指標比較

2.2 兩組術后指標的比較 見表2。兩組患者術后膝前疼痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SPAG組患者術后膝前疼痛發(fā)生率更低，兩組患者術后膝關節(jié)功能評分、術后并發(fā)癥、骨折愈合率、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術后指標比較

3 討論

脛骨干骨折為下肢常見的創(chuàng)傷，脛骨中1/3是骨折的好發(fā)部位[1]。由于小腿自身解剖的特殊性，脛骨的前方缺少肌肉覆蓋，所以，皮膚及皮下組織對脛骨骨折尤為重要。髓內釘內固定術相比鋼板對軟組織條件要求低，造成二次損傷小,同時，髓內釘更具生物力學優(yōu)勢，可以令患者早期下地功能鍛煉，此外髓內釘擴髓有自體植骨效應，骨折愈合率高。所以髓內釘技術成為脛骨干骨折的主要治療方式。雖然在脛骨近端和遠端的部位骨折髓內釘與鋼板在生物力學比較上存有爭議，但在脛骨中段骨折，髓內釘治療可以均勻分散應力，增加工作長度，具有良好的抗旋轉能力,能夠有效維持復位。所以，對于脛骨干中段骨折，髓內釘技術是最佳的治療方式。

大量文獻報道，髓內釘治療脛骨干骨折最常見的并發(fā)癥是膝前痛，而選擇髕上入路具有較低的發(fā)生率。但一項前瞻性的研究認為，術后膝關節(jié)痛與采用何種手術入路無關[2]。本研究顯示髕上入路組膝前疼痛發(fā)生率為6.0%，遠低于髕下入路組的41.2%，結果與文獻報道一致，可見手術入路對膝前痛的發(fā)生有一定的聯(lián)系。因采用髕下入路時膝關節(jié)需屈曲至90°左右，使髕韌帶及股四頭肌處于明顯緊張狀態(tài)，所以需在脛骨結節(jié)處松解部分髕韌帶止點，有的甚至要在髕骨上進行韌帶起點的松解，然后牽開髕韌帶顯露進針點。這明顯增加了韌帶及肌肉的損傷可能性。而髕上入路則僅需膝關節(jié)處于半伸直位，髕韌帶處于放松狀態(tài)，且置釘過程中不會損傷髕韌帶，因此取髕上入路術后患者不易并發(fā)膝前痛。雖然髕上入路膝前痛發(fā)病率較低(本研究顯示為6%)，并非完全無膝前痛發(fā)生，可見髕韌帶損傷是導致膝前痛發(fā)生的原因之一。但有學者認為，術中致髕韌帶損傷或干擾其生物完整性致術后膝關節(jié)疼痛的可能性并不大，而手術插釘過程中對髕骨下極、脛骨關節(jié)面的細微損傷以及對髕韌帶止點的損傷對術后膝關節(jié)并發(fā)癥可能產(chǎn)生更大的影響[3]。對于術中透視，髕上入路因其體位的優(yōu)勢確實較髕下入路簡便。髕上入路膝關節(jié)處于半伸直位，屈髖、屈膝30°左右，脛骨相對與地面平行，助手只要平行移動C臂機即可完成脛骨正側位透視，且投照清晰度高，容易定位。而傳統(tǒng)髕下入路采用極度屈膝體位，透視時需極度傾斜C臂機，不好獲得標準的脛骨正側位圖像。因此，這一定程度上會導致手術時間的延長。而術中透視次數(shù)是否如大部分的研究結果所示的髕上入路術中透視次數(shù)少于髕下入路？據(jù)本研究顯示，對于42-A型脛骨干骨折，髕下入路透視次數(shù)少于髕上入路。對于該類型骨折，因其處于脛骨中段，術中屈膝關節(jié)達90°復位骨折端時近端不會因股四頭肌的牽拉而向上成角移位，術中復位相對簡單，容易維持復位，對于導針插入困難者可予以“金手指”引導。操作過程中不因術中復位或復位不佳導致導針不能順利插入髓腔或在位不滿意而需反復透視。致使本研究透視次數(shù)增加的主要原因是在定位進針點時反復透視。傳統(tǒng)髕下入路直接將髕韌帶劈開顯露進針點，本研究是通過髕下外側入路將髕韌帶向內側牽開，暴露脛骨結節(jié)內上方的斜坡，直視下將導針插入進針點。而髕上入路需要以導針套筒沿股骨髁間窩及髕骨后間隙進入，在C臂機引導下放置于進針點。經(jīng)過髕骨后置入髓內釘對于準確選擇進針點會造成一定的難度。Eastman通過實體標本研究髕上入路的進針點和患肢屈曲角度的關系時發(fā)現(xiàn)，當患肢屈曲角度在0°～40°時很難獲得良好的進針點，成功率不到50%[4]。因此，髕上入路需反復透視以確定進針點，但筆者認為這與術者對手術操作的熟練程度有一定的關系。

對于42-A型脛骨干骨折，選擇髕上入路治療術后較少發(fā)生膝前痛，但髕下入路組術中透視次數(shù)較髕上入路組少，兩組患者經(jīng)功能鍛煉后膝關節(jié)功能無明顯差異，因此對該型骨折髕上入路具有一定推廣性。但選擇髕上入路治療脛骨干骨折時仍存在著一些問題：(1)髕上入路會不會造成關節(jié)軟骨及重要軟組織損傷。對于髕上入路進行髓內釘固定時，需要在套筒的保護下進入髕股關節(jié)進行置釘。雖然在手術中，因保護套筒保護，對于髕股關節(jié)面、關節(jié)軟骨及周圍軟組織有一定程度的保護作用，但因其手術過程不可避免的使用電鉆、長導針等尖銳器械，因此損傷髕骨關節(jié)面、關節(jié)軟骨及周圍軟組織的可能性依然較大。當將直徑大于2.5cm操作套筒置入髕-股間隙時，勢必增加兩者之間的張力，此狀況下極易對關節(jié)軟骨造成影響。但據(jù)Gelbke等[5]的研究發(fā)現(xiàn)：造成髕股關節(jié)面軟骨損傷需要4.5MPa壓力，而髕上入路操作過程中的髕股關節(jié)面的平均接觸壓力為3.83Mpa，因此得出髕上入路操作過程中不會對軟骨造成損傷。并且Sander等[6]對13例行髕上入路脛骨髓內釘置入的患者進行了1年的隨訪，通過關節(jié)鏡檢查和膝關節(jié)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)術后膝關節(jié)腔內存在游離體。髕上入路置釘時需C臂機透視定位，雖有套筒保護，因不能直視下進行操作，損傷膝關節(jié)軟組織的可能性大。國外學者Gaines等認為髕上入路入針點距離內外側半月板前角、前交叉韌帶等結構的距離比髕下入路遠，髕上入路難以損傷膝關節(jié)內重要軟組織[7]。但Beltran等通過15例尸體標本模型對髕下與髕上入路進行比較后認為，此兩種入路對膝關節(jié)造成的危險系數(shù)相似，易造成膝關節(jié)內側面入點附近的半月板及關節(jié)面損傷[8]。就目前已報道的文獻顯示幾乎均為小樣本短期內的隨訪統(tǒng)計結果，是否會造成膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎還需要進一步隨訪觀察。(2)髕上入路取出入路選擇的爭議。在國內，年輕患者骨折愈合后基本上會要求取出內固定。通常髕下入路是沿原手術切口進入，暴露髓內釘尾端直視下取釘。而髕上入路沿原手術切口進行取釘時操作較為繁雜。這項技術通過使用5.5mm空心鉆穿過髕上髓內釘通道來暴露髓內釘，然后經(jīng)過通道打入取釘工具。這個操作對資歷淺的骨科醫(yī)生有一定的難度。因工作通道長，操作區(qū)域狹小，如何完整地清除入針點覆蓋的骨質，不產(chǎn)生關節(jié)碎片是手術的一大難點。因不能直視下操作，清除骨質時可能會對膝關節(jié)內軟組織造成損傷；并且取出后關節(jié)腔與髓腔相通，髓腔內容物流入關節(jié)腔，導致關節(jié)積血，一定程度上增加感染風險。為了避免風險，降低手術難度，目前臨床上通常對髕上入路髓內釘采取髕旁入路進行取釘，但這一方面增加了新的切口，一方面因髕腱牽拉，增加了膝前痛的風險。因此，采用何種入路進行取出現(xiàn)在仍存有爭議。

總體而言，髕上入路和髕下入路各具有自己的優(yōu)點和缺點，選用何種手術入路進行脛骨干骨折髓內釘治療，術前需要對骨折的分型、軟組織條件及患者自身的條件進行綜合考慮。對于42-A型脛骨干骨折建議術者盡量選用自己熟悉的手術方式。