劉 佳， 張瑞涵， 李伯琦， 孫大磊， 劉奕杉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒牙預(yù)防科， 烏魯木齊 830054)

兒童口腔醫(yī)學(xué)作為“口腔小綜合科”具有實踐性強、診療對象低齡化等特點，在臨床實習(xí)過程中要求學(xué)生以正在生長發(fā)育過程中的兒童作為診療對象，能夠綜合應(yīng)用口腔各亞專業(yè)知識、技術(shù)和方法，對兒童口腔常見疾病進行診斷和治療。而目前在口腔本科理論教學(xué)階段，因兒童口腔醫(yī)學(xué)的課程學(xué)時數(shù)較少，存在理論和臨床聯(lián)系不夠緊密的情況，同時存在進入兒童口腔科實習(xí)的學(xué)生口腔各亞專業(yè)臨床技能掌握不足的現(xiàn)象。實習(xí)生進入兒童口腔科臨床實習(xí)時如何強化綜合能力的提升成為實習(xí)教學(xué)的關(guān)鍵問題。

現(xiàn)代質(zhì)量管理的奠基者Walter A. Shewhart首先提出計劃-執(zhí)行-檢查(plan-do-see)循環(huán)質(zhì)量管理模型。后由美國質(zhì)量管理專家Deming修改，故 PDCA 循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”。 PDCA指： 計劃 P(plan)、 執(zhí)行 D(do)、 檢查 C(check) 和處理 A(action) 4 個步驟，4個步驟循環(huán)進行，每循環(huán)一次就能解決一些實際問題，未解決的問題進入下一循環(huán)再行解決[1]。PDCA循環(huán)廣泛應(yīng)用于質(zhì)量控制領(lǐng)域的研究。

本研究通過融合CBL教學(xué)法和PDCA循環(huán)教學(xué)管理模式，通過對教學(xué)的科學(xué)管理，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方法和能力，強化臨床基本操作規(guī)范訓(xùn)練，及時形成兒童口腔醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與技能實踐培訓(xùn)并重的教學(xué)結(jié)構(gòu)，以促進取得較好的兒童口腔實習(xí)教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2012級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒牙預(yù)防科實習(xí)的學(xué)生42人，按照隨機分為試驗組21人和對照組21人。兩組年齡、性別、文化程度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前在本醫(yī)院實習(xí)的實習(xí)學(xué)生；(2)自愿參與本研究且知情同意者。

1.2研究方法對照組采用傳統(tǒng)的病例講授式教學(xué)，帶教老師為高年資主治醫(yī)師，實習(xí)生擬學(xué)習(xí)的內(nèi)容由科室全部帶教老師確定并執(zhí)行，并由巡回高年資主治醫(yī)師進行監(jiān)督。試驗組則選擇 CBL教學(xué)法聯(lián)合PDCA循環(huán)模式。

1.2.1 CBL教學(xué)法 本研究在兒童口腔實習(xí)中運用CBL(Case Study Based Learning)教學(xué)法，CBL教學(xué)法作為小組討論式教學(xué)法[2]是“以病例為先導(dǎo), 以問題為基礎(chǔ), 以學(xué)生為主體, 以教師為主導(dǎo)”。其特點是圍繞真實臨床案例展開教學(xué), 在實習(xí)教學(xué)中能夠發(fā)揮該教學(xué)法優(yōu)勢，激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力，培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)臨床思維能力和創(chuàng)新能力, 提高學(xué)生主動獲取前沿知識，有效運用理論知識解決新問題的能力。

緊扣兒童口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的大綱要求, 結(jié)合學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的需要,對兒童口腔科常見疾病分為4個模塊：齲病，牙髓、根尖周疾病，牙外傷，咬合誘導(dǎo)。帶教老師根據(jù)模塊內(nèi)容準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例，實習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成對標(biāo)準(zhǔn)化病人的臨床檢查。教師根據(jù)病例提出相關(guān)問題,對病例做出診斷、鑒別診斷，治療設(shè)計，操作流程，操作要點、難點以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥, 要求學(xué)生根據(jù)問題學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，撰寫病例匯報。組織學(xué)生進行小組討論，組織學(xué)生代表小組發(fā)言，分析背景知識，明確診斷，確定治療方案及操作方法。期間帶教老師和學(xué)生隨時可以提問，由匯報小組團隊集體回答問題，并針對表現(xiàn)，帶教老師點評以及賦分。其后帶教老師對相關(guān)內(nèi)容進行深入闡述及總結(jié)歸納，加深學(xué)生對病例和相關(guān)專業(yè)知識的理解和掌握。同時就學(xué)生在病例討論過程中普遍存在的問題，要求學(xué)生在課下時間補充閱讀相關(guān)文獻，組織學(xué)生進行文獻學(xué)習(xí)，解決存在的問題，鞏固所學(xué)知識。

1.2.2 PDCA循環(huán)教學(xué)管理 (1) 計劃(P)：組建教學(xué)團隊。成員有科室教學(xué)負責(zé)人、高年資主治醫(yī)師、教學(xué)秘書，依照教學(xué)大綱確定教學(xué)方案及內(nèi)容，制定兒童口腔醫(yī)學(xué)帶教具體計劃及典型病例。教學(xué)內(nèi)容實施嚴(yán)格按照相關(guān)病例臨床指南進行。 (2)執(zhí)行(D)：該步驟是最關(guān)鍵的部分。首先需要培訓(xùn)帶教老師， 制定統(tǒng)一的教學(xué)規(guī)范模式，保證對學(xué)生統(tǒng)一有效管理。帶教老師實施CBL教學(xué)法時，教學(xué)的相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格依照教學(xué)計劃實施，科室主任進行有效監(jiān)督，抽查帶教老師的教學(xué)進度以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。 (3) 檢查(C)：由其他高年資老師觀摩教學(xué)過程，對實習(xí)生學(xué)習(xí)效果通過考核進行檢查，對帶教老師進行教學(xué)評價。學(xué)生考核要依照考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行; (4) 處理(A)：總結(jié)經(jīng)驗，對于檢查過程中出現(xiàn)的優(yōu)秀表現(xiàn)，納入新一輪的評價標(biāo)準(zhǔn)中。對于檢查過程中出現(xiàn)的問題及時向帶教老師反饋，并總結(jié)出現(xiàn)此問題的原因，制定有效的改善措施帶入下一個循環(huán)。之后實施下一個 PDCA 循環(huán)管理。

1.2.3 觀察指標(biāo) 綜合能力評價包括臨床基礎(chǔ)檢查、疾病診斷、臨床基礎(chǔ)操作、病歷書寫四部分，各項賦分均為 25分; 考核結(jié)果包括臨床技能考核、理論知識考核，各項分值均為100 分。對理論知識和臨床技能考核由教師給出成績分別進行量化，理論考試采用統(tǒng)一試卷。

1.2.4 問卷調(diào)查 試驗組學(xué)生匿名填寫調(diào)查問卷，調(diào)查前在征得學(xué)生同意后由課題組專人發(fā)放問卷，待資料收集完成后進行篩查整理。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件， 采用獨立樣本t檢驗比較兩組臨床綜合能力評價、理論和技能考試成績,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12組綜合能力的比較試驗組綜合能力各項指標(biāo)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。臨床基礎(chǔ)檢查和臨床基本操作方面試驗組表現(xiàn)更為優(yōu)異。

表1 2組臨床綜合能力評價結(jié)果比較

2.22組考核結(jié)果比較試驗組在技術(shù)能力考核和理論掌握考核方面的評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組考核結(jié)果比較

2.3教學(xué)效果評價本次研究在完成實習(xí)教學(xué)結(jié)束后對試驗組學(xué)生分別發(fā)放21份問卷，回收21份，有效問卷21份，有效回收率為100%。作答全部有效。作者編制了一套由10 個項目組成的調(diào)查表，主要圍繞 PDCA聯(lián)合CBL從學(xué)習(xí)的角度看哪種方法效果更好。實習(xí)學(xué)生對CBL教學(xué)方法配合PDCA循環(huán)模式下對自己臨床實習(xí)中各項能力提升的評價中以非常贊同和贊同為主,結(jié)果見表3。

表3 試驗組實習(xí)生對CBL教學(xué)法聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)的整體評價

3 討論

CBL教學(xué)法提出教師作為主導(dǎo)，因此對教學(xué)能力提出了更高的要求,帶教老師不僅要精通兒童口腔醫(yī)學(xué)的理論知識，具有豐富的臨床經(jīng)驗,更要注重對知識的歸納與傳授方式。兒童口腔醫(yī)學(xué)新技術(shù)發(fā)展極為迅速,教師要時刻緊追學(xué)科發(fā)展前沿，要能將學(xué)到的新知識和新技術(shù)融入臨床教學(xué)中來。同時CBL教學(xué)法要求發(fā)揮學(xué)生的主體作用,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，鼓勵學(xué)生帶著問題來接診病人，對臨床所遇到的常見病例保持思考，鼓勵學(xué)生對自己存在的問題進行小組討論,同學(xué)間分享所掌握的內(nèi)容、知識, 鍛煉學(xué)生自學(xué)能力、臨床思維能力，為之后更深入的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)[3-4]。

國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)教育偏重于口腔醫(yī)師的基礎(chǔ)培養(yǎng)，臨床實習(xí)中存在學(xué)生為了進一步深造，將研究生考試相關(guān)內(nèi)容作為重點學(xué)習(xí)的方向，花費大量的精力用于應(yīng)試能力的提高，以至于忽視了理論與實踐相結(jié)合的重要性，忽視了臨床思維、臨床技能的鍛煉，在解決實際臨床問題方面的能力較弱[5]。

兒童口腔醫(yī)學(xué)的實踐性強、 綜合性強并且服務(wù)低齡兒童為主， 要求實習(xí)生需具備一定的臨床操作能力，才能夠勝任兒童口腔常見疾病的治療。沒有針對性的培訓(xùn)，實習(xí)生無法在短時間內(nèi)獲得臨床技能的快速提高。通過CBL教學(xué)，使得學(xué)生能夠快速將常見疾病及治療方法步驟進行分類學(xué)習(xí)及梳理，能夠在深入學(xué)習(xí)理論后理解相關(guān)操作的背景知識，為操作技能的提高奠定基礎(chǔ)。同時兒童口腔科實習(xí)還要求具有良好的溝通能力，不僅需要與患兒同時還有患兒的家長進行有效的溝通，能夠做到獲得患者及家屬的認(rèn)可，順利開展臨床工作，這就要求在臨床實習(xí)過程中帶教老師有意識的培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力及表達能力。CBL教學(xué)法對于學(xué)生整體能力的提高作用是不容置疑的。

本研究將CBL教學(xué)法聯(lián)合PDCA循環(huán)質(zhì)量控制體系用于兒童口腔醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)中，結(jié)果表明，單純的傳統(tǒng)理論考試不能夠全面地考核學(xué)生臨床能力的水平，單純使用CBL教學(xué)法，缺乏對教師的管理和激勵，缺乏對學(xué)生學(xué)習(xí)過程中學(xué)習(xí)質(zhì)量的主動把控，容易出現(xiàn)學(xué)生間學(xué)習(xí)水平的明顯差異。將CBL教學(xué)法和PDCA循環(huán)管理模式相結(jié)合，不僅促進教師提高教學(xué)水平，幫助學(xué)生將理論知識向臨床思維轉(zhuǎn)化，促進學(xué)生鍛煉強化臨床思維，提高臨床技能水平，向?qū)W生授之以漁，而非授之以魚。

當(dāng)今時代對口腔醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的要求不斷提高，評價高素質(zhì)口腔醫(yī)學(xué)人才核心內(nèi)容是自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造性思維。本研究分析試驗組實習(xí)生填寫的調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，七成以上的實習(xí)生在對CBL教學(xué)方法配合PDCA循環(huán)模式下對自己臨床實習(xí)中各項能力提升的評價中以非常贊同和贊同為主，該種教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生臨床實習(xí)的學(xué)習(xí)興趣，提高自己的在兒童口腔科分析和解決問題的能力、語言表達溝通能力、臨床技能水平，提高自己工作的自信心，使得學(xué)生的綜合水平得到全面提升。

CBL教學(xué)聯(lián)合PDCA循環(huán)改變傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生被動學(xué)習(xí)的情況，有利于培養(yǎng)實習(xí)生的創(chuàng)造性思維和自主學(xué)習(xí)能力，提高口腔本科實習(xí)生在兒童口腔醫(yī)學(xué)的理論知識掌握、 臨床操作及診療技能水平，及時形成兒童口腔醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與技能實踐培訓(xùn)并重的教學(xué)結(jié)構(gòu)，使得學(xué)生獲得較好的實習(xí)效果。