吳璐寧 王知非

(浙江省人民醫(yī)院胃食管反流病多學(xué)科診療中心，杭州 310014)

【內(nèi)容提要】 本文報(bào)道2017年1月、2月及2018年3月我中心應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人外科系統(tǒng)完成3例胃底折疊(2例Nissen，1例Toupet)和食管裂孔修補(bǔ)術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間200、160、180 min，術(shù)中出血量100、50、100 ml。術(shù)后23、21、20 h排氣并開始進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后反酸燒心等癥狀均緩解。3例術(shù)后門診隨訪12、9、1個(gè)月，均無明顯惡心嘔吐、反流等癥狀。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)內(nèi)科治療后效果不佳，腹腔鏡抗反流手術(shù)已成為許多患者可接受的治療方案。機(jī)器人手術(shù)提供具有三維視覺的高清成像，使狹小的空間操作更精細(xì)靈活，相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。我們從2016年1月開始開展腹腔鏡胃底折疊、食管裂孔修補(bǔ)術(shù)，于2017年1月、2月及2018年3月分別完成3例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃底折疊、食管裂孔修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)將3例機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，女，66歲，因反復(fù)劍突下脹痛3個(gè)月入院，進(jìn)食后疼痛加劇伴胸骨后燒灼感。既往質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)治療后癥狀可緩解。高血壓病史10余年。胃鏡提示：反流性食管炎A級(jí)，中度胃炎。食管測(cè)壓檢查：食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)壓力升高(139.5 mm Hg，正常為34～104 mm Hg)，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)正常(20.1 mm Hg，正常為13～43 mm Hg)，殘余壓及松弛率正常(圖1A)，未見食管裂孔疝。食道吞鋇檢查：胃位置偏低。初步診斷：胃食管反流病，食管炎。

例2，男，60歲，因反酸伴咽喉部燒灼感1年余入院。癥狀反復(fù)發(fā)作，自行口服鋁碳酸鎂片(達(dá)喜)及PPI后癥狀有所緩解。1年前查胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎。入院后食管測(cè)壓檢查：UES稍高(106.15 mm Hg)，LES減低(7.6 mm Hg)，殘余壓及松弛率正常，可見食管裂孔疝長(zhǎng)約0.3 cm(圖1B)。食管吞鋇檢查提示胃食管反流病。初步診斷：胃食管反流病，食管裂孔疝。

例3，女，61歲，因反復(fù)吞咽困難20余年，加重1月余入院。癥狀反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食量多時(shí)伴反酸、燒心。1月余前感吞咽困難較前加重，伴反酸燒心，咳嗽氣急。胃鏡提示食管糜爛，慢性非萎縮性胃炎，十二指腸球部息肉。食管測(cè)壓檢查：UES靜息壓力正常(41.1 mm Hg)，UES殘余壓稍高(44.7 mm Hg)，LES靜息壓力低(11.8 mm Hg)，松弛完全；食管裂孔疝(圖1C)。胃窗造影提示胃食管反流。食道吞鋇檢查提示食管裂孔疝伴食管中下段食管炎改變。初步診斷：胃食管反流病，食管裂孔疝。

3例按照《2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為GERD，經(jīng)內(nèi)科PPI治療有效，患者不愿意繼續(xù)內(nèi)科治療，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。結(jié)合國外指南及我國胃食管反流病共識(shí)意見[2,3]，有手術(shù)指征，未行24 h pH監(jiān)測(cè)及氣管分泌物檢測(cè)。

采用達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci Si HD Surgical System)。平臥位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾。臍正中置入氣腹針建立氣腹。臍左偏上12 mm切口，置trocar和鏡頭，探查3例均為食管裂孔增寬，直徑約5 cm，形成食管裂孔疝，內(nèi)容物無嵌頓。劍突下置入5 mm trocar和Nathason擋肝拉鉤，將肝臟抬起，充分暴露胃底、食管。左、右鎖骨中線肋緣下2 cm分別置入8 mm trocar和達(dá)芬奇機(jī)器人1、2號(hào)臂，平臍右側(cè)4 cm置入10 mm trocar(輔助口)。左側(cè)置機(jī)械臂超聲刀，右側(cè)置機(jī)械臂抓鉗，自胃小彎側(cè)上方沿肝緣離斷肝胃韌帶至賁門右側(cè)，并游離食管右側(cè)下段與后方，充分暴露出右側(cè)膈肌腳，向右側(cè)翻起近端胃體及食管下段，充分暴露左側(cè)膈肌腳及胃底近端、食管下端。用8號(hào)導(dǎo)尿管穿過食管后方，并繼續(xù)向上游離食管，至膈上6 cm，見到胸膜，向下游離出補(bǔ)片放置范圍。用強(qiáng)生ETHIBOND不可吸收線縫合關(guān)閉環(huán)口，僅容納食管穿過。放置COOK 7 cm×10 cm食管裂孔疝專用生物補(bǔ)片一張，用2-0強(qiáng)生ETHIBOND縫合固定。(1)Nissen折疊(例1、2)：將胃底從食管后方拉至右側(cè)，與左側(cè)胃壁做360°短松Nissen折疊。在折疊的地方縫3針，第1針和第2針進(jìn)針順序?yàn)槲?食管-胃，第3針進(jìn)針順序?yàn)槲?胃壁。(2)Toupet折疊(例3)：將胃底從食管后方拉至右側(cè)，與左側(cè)胃壁做270° Toupet折疊，兩側(cè)各縫3針(圖2)。折疊瓣的長(zhǎng)度均≤3 cm，針距1 cm左右，固定折疊瓣于膈肌腳。術(shù)后1、3、6、9個(gè)月門診隨訪。

3例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間200、160、180 min，術(shù)中出血量100、50、100 ml。術(shù)后23、21、20 h排氣，拔除胃管并開始進(jìn)流質(zhì)，進(jìn)食后無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無反流、燒心等癥狀。術(shù)后反酸、燒心等癥狀均緩解。3例術(shù)后12、9、1個(gè)月門診隨訪，無明顯惡心嘔吐、反流燒心等癥狀。例1術(shù)后9個(gè)月有上腹部疼痛，胃鏡檢查(圖3)見到完整的折疊瓣，考慮賁門口炎，經(jīng)對(duì)癥治療及腸道菌群調(diào)節(jié)后緩解，術(shù)后12個(gè)月行胃窗造影提示胃反流術(shù)后，口服造影劑500 ml觀察25 min，未見反流。

2 討論

2000年7月10日，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于臨床[4]，目前已在普通外科、泌尿外科、胸外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域開展應(yīng)用[5～7]。中國人民解放軍總醫(yī)院田文等2015年5月報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于食管裂孔疝修補(bǔ)及抗反流手術(shù)[8]。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)有以下特點(diǎn)：①清晰精確，采用3D高清圖像，放大10～15倍，清晰辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，提升手術(shù)精確度。②安全穩(wěn)定，器械臂模仿術(shù)者的動(dòng)作，7個(gè)自由度，更靈活、準(zhǔn)確；控制器自動(dòng)濾除震顫，比人手穩(wěn)定。③術(shù)者采取坐姿，有利于完成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜的手術(shù)。

圖1 食管測(cè)壓結(jié)果(A-例1；B-例2；C-例3) 圖2 例3 Toupet折疊瓣圖3 術(shù)后9個(gè)月胃鏡檢查均可見到完整的折疊瓣(A-例1；B-例2)

機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)為外科醫(yī)生操作提供了更大的靈巧性和準(zhǔn)確性，可以減少腹腔內(nèi)器官損傷，增加在狹窄的膈下間隙行胃底折疊的質(zhì)量[9]。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)提供更清晰的解剖結(jié)構(gòu)顯示，在狹小空間進(jìn)行精細(xì)操作，特別是在解剖食管后方及周圍，游離左、右兩側(cè)膈肌腳時(shí)，可以幫助避免損傷主動(dòng)脈、迷走神經(jīng)，避免胃食管穿孔。在縫合折疊瓣時(shí)，可避免縫得過深出現(xiàn)消化道漏，也可避免縫得過淺造成縫線切割組織以致折疊失敗。腹腔鏡下對(duì)于縫合固定的角度很有挑戰(zhàn)性，如右側(cè)補(bǔ)片和食管裂孔上方的縫合固定，左手從患者右側(cè)進(jìn)針最理想，在機(jī)器人下操作，左手的縫合非常穩(wěn)定輕松。自2017年，本中心已完成100余例腹腔鏡抗反流手術(shù)，結(jié)合3D打印模型抗反流手術(shù)訓(xùn)練，手術(shù)技術(shù)熟練，但對(duì)于機(jī)器人手術(shù)，由于病例有限，缺乏對(duì)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的使用及與手術(shù)室護(hù)士的默契，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。

目前系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析表明[10]，機(jī)器人輔助手術(shù)是治療GERD的可行和安全的替代方案。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也存在不足，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，成本高，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。隨著技術(shù)的改進(jìn)和成本的降低，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)將發(fā)揮更大的作用。