王 甜 綜述 李 民 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念深入人心，其中以區(qū)域麻醉為主的圍術期多模式鎮(zhèn)痛在促進胸腹部手術患者的康復發(fā)揮重要作用[1]。區(qū)域麻醉中，除傳統的硬膜外阻滯、胸椎旁神經阻滯外，近年來出現超聲引導下腹橫筋膜阻滯、胸神經阻滯、腰方肌阻滯、豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)為麻醉醫(yī)師提供更多的選擇。在眾多方法中進行選擇應著重考慮適應證、便捷性、有效性以及安全性。硬膜外阻滯對凝血功能要求嚴格[2]，胸椎旁阻滯具有氣胸風險、操作難度大，腹橫筋膜阻滯單點注射阻滯覆蓋范圍有限[3]，胸神經阻滯[4]和腰方肌阻滯[5]還需要更多的隨機對照研究證實其有效性。

ESPB為一種最新的軀干神經阻滯技術，2016年首次應用于癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療[6]，隨后應用于胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小兒外科的圍術期鎮(zhèn)痛。相對于傳統技術，ESPB具有獨特的優(yōu)勢和良好的發(fā)展前景。本文針對ESPB的應用解剖、超聲引導下不同入路及作用機制、臨床應用、優(yōu)勢與劣勢等方面進行文獻總結，旨在探討其發(fā)展方向。

1 應用解剖

豎脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突與肋角之間的溝內，以總腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分為三部：外側為髂肋肌，止于肋角；中間為最長肌，止于橫突及其附近肋骨；內側為棘肌，止于棘突[7]。

如圖1所示，脊神經出椎間孔后分為腹側支、背側支和交通支。背側支通過肋橫突孔向后走行，進入豎脊肌[8，9]、菱形肌和斜方肌，最終延續(xù)為背部皮支。腹側支沿水平走行成為肋間神經，最先走行于肋間內膜深面，隨后走行于肋間內肌和肋間最內肌之間，最終延續(xù)成為支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出側皮支支配側胸壁，另外構成支配肋間肌的多支肌肉支[9]。

2 超聲引導入路及作用機制

ESPB通過局麻藥直接擴散進入胸椎旁間隙產生作用，對脊神經背側支、腹側支、交通支均產生影響[10]。如圖2所示，將高頻線型探頭沿長軸置于T5棘突旁約3 cm，可見橫突的骨性聲影表面存在3層肌肉，自淺至深分別為斜方肌、菱形肌和豎脊肌，將阻滯針自患者頭端進入，進行平面內注射，入路可選擇菱形肌與豎脊肌間隙(入路1)或豎脊肌深面與橫突間隙(入路2)。

Forero等[6]對尸體進行T5水平不同入路的染料注射試驗，以確定藥物作用區(qū)域：當注射于菱形肌與豎脊肌間隙(入路1)，解剖可見豎脊肌腹側面、脊神經背側支被染色；當注射于豎脊肌深面與橫突間隙(入路2)，解剖可見豎脊肌、肋間肌、脊神經腹側支及背側支均被染色。因此，后續(xù)研究報道多采用入路2，將注射針抵住橫突注藥，與入路1相比，脊神經腹側支及背側支均可被阻滯，阻滯平面更廣[11，12]。

以上這些早期的研究均采用T5水平，菱形肌下端止于T5～T6椎體水平，當探頭放置于下胸段水平時，橫突的骨性聲影表面將只存在兩層肌肉，自淺至深分別為斜方肌和豎脊肌(圖3)。Chin等[13]對尸體T7水平進行ESPB試驗，表明阻滯平面會相應降低，但水平方向藥液擴散范圍同樣很廣。

3 臨床應用

ESPB最早研究報道見于2016年，目前并無隨機對照研究，只有臨床個案報道。

3.1 癌痛治療

Forero等[6]報道第1例ESPB，1位67歲老年患者因慢性左胸部疼痛門診就診，疼痛部位自T5棘突放射至前胸壁，疼痛數字模擬評分(Numerical Rating Scale, NRS)為10分，體格檢查發(fā)現扳機點位于T5棘突旁3 cm，口服藥物鎮(zhèn)痛、皮下注射類固醇激素和經皮電刺激等治療效果均不佳?？紤]到門診治療的安全性，臨床醫(yī)生放棄使用胸段硬膜外麻醉和胸椎旁阻滯，嘗試使用ESPB。選擇T5棘突水平中線旁開3 cm豎脊肌與菱形肌之間(入路1)，給予0.25%布比卡因20 ml, 幾分鐘后痛覺消失，2 h后NRS評分為0分。針刺測試發(fā)現T2～T9、自棘突旁3 cm至鎖骨中線的胸背部區(qū)域痛覺消失，伴同側上臂腋區(qū)感覺阻滯。每次阻滯后鎮(zhèn)痛作用平均維持約12 h，復發(fā)時疼痛范圍縮小，痛覺過敏癥狀顯著減輕，置管固定后每日行藥物注射，2周后靜息NRS 0分，再次治療時加入造影劑，CT顯示藥液沿T1～T11椎體旁區(qū)域擴散。ESPB為門診肋骨轉移癌患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，未引起任何不良反應，為后續(xù)研究提供了參考。

圖1 應用解剖 圖2 上胸段水平ESPB超聲影像 圖3 下胸段水平ESPB超聲影像

3.2 胸外科術后鎮(zhèn)痛

ESPB通過對交感神經纖維產生阻滯效應，對緩解內臟痛也有作用。Ueshima[14]報道一位18歲女性患者因長期反復發(fā)作性氣胸接受左上肺葉切除術，全麻誘導后采用ESPB，選擇T6水平豎脊肌深面與橫突間隙入路，注射0.375%左旋布比卡因20 ml。術中采用靜脈麻醉維持，并未使用阿片類藥物，血流動力學穩(wěn)定，術畢測試發(fā)現左側背部(T3～T10)、左側胸部(T3～T5)針刺和冷感覺消失，未使用鎮(zhèn)痛藥物。

胸廓切開術常需要切斷肌肉，造成肋骨斷裂、損傷肋間神經等，導致術后疼痛程度劇烈，鎮(zhèn)痛管理策略不當會導致術后肺功能惡化。既往常采用硬膜外阻滯或胸椎旁阻滯復合口服或靜脈鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物用量，但老年患者因交感阻滯發(fā)生低血壓的幾率高，且有一定失敗率。Forero等[11]報道1例ESPB用于胸廓切開術后多模式鎮(zhèn)痛失敗的補救病例。1例78歲患者因原發(fā)性肺癌行開胸右肺葉切除術，術后主訴右胸部劇痛，測試證實硬膜外鎮(zhèn)痛失敗，改用靜脈自控鎮(zhèn)痛復合肋間神經阻滯, 鎮(zhèn)痛效應僅維持8 h。隨后使用豎脊肌連續(xù)阻滯，選擇T5水平豎脊肌深面與橫突之間入路，給予0.5%羅哌卡因25 ml后患者NRS評分為0分，置管連接自控鎮(zhèn)痛泵，使用0.2%羅哌卡因，背景量8 ml/h，單次5 ml，鎖定時間60 min，此后未使用靜脈和口服藥物，局麻藥平均用量10.5 ml/h。拔管時靜息NRS為0分，活動1分，阻滯范圍為T2～T10右前胸及背部。此外，多項研究表明，當傳統硬膜外麻醉失敗、口服靜脈藥物鎮(zhèn)痛和肋間神經阻滯療效不佳時，ESPB可作為補救方案[15,16]，有利于減少阿片類藥物用量[17]。個案報道表明ESPB可用于肋骨骨折急診鎮(zhèn)痛[18，19]，有利于肋骨切開術后脫機拔管，避免疼痛導致的患者不敢呼吸等問題，且不影響機體氧合[20]。

3.3 心外科術后鎮(zhèn)痛

心外科術后劇痛常需要神經阻滯緩解，但是圍術期抗凝和對血流動力學穩(wěn)定的要求限制胸段硬膜外麻醉和胸椎旁阻滯的應用。Leyva等[21]報道1例連續(xù)ESPB用于微創(chuàng)二尖瓣置換術后鎮(zhèn)痛，全麻誘導后行右側T7水平注射0.5%布比卡因20 ml后置管固定，術后連接PCI鎮(zhèn)痛泵，0.125%布比卡因，泵速7 ml/h，口服對乙酰氨基酚和曲馬多，嗎啡僅作為補救藥物?；颊呷隝CU NRS評分3分，術后7 h評分為2分，術后自述僅為輕度疼痛，可耐受咳嗽和呼吸訓練，滿意度很好。Ueshima等[22]報道2例ESPB用于經心尖途徑經導管主動脈瓣置換術后鎮(zhèn)痛成功，2例均在全麻誘導前實施，將0.25%左旋布比卡因20 ml注射至T2水平豎脊肌深面與橫突之間，術后鎮(zhèn)痛完善，并未使用補救性鎮(zhèn)痛藥物。

3.4 乳腺外科術后鎮(zhèn)痛

乳腺癌術后患者惡心嘔吐發(fā)生率高，同時長期慢性疼痛可能加劇術后鎮(zhèn)痛不完善。Finneran等[23]報道3例乳腺癌根治術應用ESPB，入路均選擇豎脊肌深面與橫突間，隨穿刺間隙改變，阻滯范圍有所差別，選用0.5%羅哌卡因和腎上腺素復合液15 ml，患者在術后9或12 h后開始出現術區(qū)疼痛，均沒有術后惡心嘔吐發(fā)生。Singh等[24]報道5例乳腺癌行擇期乳腺癌改良根治術，全麻誘導前行T5ESPB，4例術后NRS評分2～4分，只有1例使用補救鎮(zhèn)痛藥物。Bonvicini等[25]對乳腺外科術中超聲引導的研究表明，與胸椎旁阻滯(靠近胸膜)和硬膜外阻滯(靠近脊髓神經)相比，ESPB安全性高，術中血流動力學穩(wěn)定。

3.5 腹部外科術后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡疝修補術后疼痛主要來自于經腹切口和固定網片的螺旋釘，通常術后24 h內患者主訴劇烈疼痛。Chin等[13]對4例腹腔鏡疝修補術進行T7水平雙側ESPB，采用入路2，給予0.5%羅哌卡因20～30 ml，阻滯范圍自上胸部水平到L2或L3水平，對臍上部和臍下部皮節(jié)均產生止痛效果，術后24 h內，總阿片類藥物用量中位數18.7 mg (0～43.0 mg)，口服嗎啡等效劑量，最高和最低NRS評分中位數分別為3.5分(3.0～5.0分)和2.5分(0～3.0分)，表明ESPB降低術后阿片類藥物使用量，與以往的局麻藥物切口注射相比，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，與腹橫筋膜阻滯相比，阻滯范圍更廣。此外，ESPB被報道用于多種腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果完善，無并發(fā)癥發(fā)生[26]。

胃減容手術患者為一類特殊群體，常由于過度肥胖合并睡眠呼吸暫停綜合征等問題導致呼吸管理成為圍術期難點。術后使用阿片類藥物可引起呼吸抑制，但用量不足又鎮(zhèn)痛不完善，患者不敢呼吸或咳嗽，增加術后肺部并發(fā)癥風險。Chin等[27]報道3例胃減容術后采用ESPB鎮(zhèn)痛成功。1例BMI 58,有哮喘和睡眠呼吸暫停綜合征病史，拔管后昏睡并出現氣道阻塞情況，需要持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)。主訴上腹部劇痛，采用雙側腰方肌阻滯后效果差，給予芬太尼及氫嗎啡酮靜注后加重昏睡，氧合降低，但疼痛并未減輕。于是嘗試ESPB，選擇雙側T7水平入路2，給予2%利多卡因5 ml+ 0.5%羅哌卡因5 ml+10 ml生理鹽水， 5 min后NRS評分為1分，鎮(zhèn)痛效果良好，無不良反應。研究者認為對于重度肥胖患者，考慮到阿片類藥物對呼吸功能的抑制，ESPB可以作為良好的替代選擇。

3.6 泌尿外科術后鎮(zhèn)痛

Restrepo-Garces等[12]報道1例55歲接受開腹根治性膀胱前列腺切除術、輸尿管及新膀胱再植術，麻醉前行T8水平雙側連續(xù)ESPB，雙側分別給予0.25%布比卡因10 ml后置管，在切皮前即開始持續(xù)泵注0.1%布比卡因6 ml/h。術中血流動力學平穩(wěn)，術畢每側單次追加0.25%布比卡因10 ml，繼續(xù)泵注0.1%布比卡因6 ml/h，靜脈連接嗎啡全自控鎮(zhèn)痛泵?；颊咄耆逍押箪o息NRS評分為1～2分，運動評分為3分，術后阻滯范圍為雙側T5～L2延伸至前外側腹壁，第5天拔管。術后第0、1、2天嗎啡使用量分別為10、8、4 mg，第3～5天未使用阿片類藥物，無任何不良反應，表明ESPB對內臟痛和軀體痛均有鎮(zhèn)痛療效，可有效減少阿片類藥物用量。

3.7 小兒患者術后鎮(zhèn)痛

ESPB應用于小兒患者術后鎮(zhèn)痛的個案報道較少，僅查到5篇[28]。1例7歲小兒患者全麻下接受第11肋巨大腫瘤切除術，術中行T8水平ESPB，注射布比卡因0.5%復合腎上腺素5 μg/ml，注射總量14 ml，術畢舒適度行為評分(Bruggrmann Comfort Scale，BCS)11分(最低6分代表無痛，最高30分代表劇痛)，靜脈使用曲馬多并口服對乙酰氨基酚。每4 h采用面部表情量表評分系統和舒適度行為評分系統進行評估，患兒疼痛程度為輕微。第2例報道為7歲患兒因心臟術后膈肌麻痹行開胸后膈肌折疊術，考慮到先天畸形可能影響到硬膜外血管情況，為避免出血風險決定不采用常規(guī)硬膜外置管鎮(zhèn)痛，改行ESPB，選擇開胸切口對應T9水平，將0.25%左旋布比卡因8 ml注射至豎脊肌深面與橫突之間，置管固定，術后患兒生命體征平穩(wěn)，兒童及小兒術后疼痛評分(Children’s and Infants Postoperative Pain Scale，CHIPPS)為0分，2 h后開始使用自控鎮(zhèn)痛泵(0.1%左旋布比卡因，泵速3 ml/h，單次給藥劑量1.5 ml, 鎖定時間30 min)，術后第4天拔除導管，患兒從未抱怨疼痛，只使用2次自控給藥，并未使用其他補救鎮(zhèn)痛藥物[29]。另外，Thomas等[30]和Gaio-Lima等[31]分別報道1例小兒腹腔鏡膽囊切除術后和1例(15個月患兒)胸外科術后采用ESPB鎮(zhèn)痛成功。與傳統硬膜外麻醉和椎旁阻滯相比，ESPB不需要患兒配合，安全性較高，為小兒術后鎮(zhèn)痛提供新的選擇。

4 總結

ESPB作為一種新型的神經阻滯技術，存在以下幾方面的優(yōu)勢：一是安全性較高，相對于傳統椎管內阻滯和胸椎旁阻滯，注藥點較為表淺，不靠近重要臟器及血管，發(fā)生氣胸、血腫、神經損傷等并發(fā)癥的風險較低，對凝血功能要求也較低[32]；二是操作簡單，超聲定位下肌肉層次和橫突的影像學特征明顯，容易分辨，注藥后方便觀察[33]；三是阻滯范圍廣，單點阻滯的范圍可自同側胸骨旁至后背中線區(qū)域，且覆蓋節(jié)段廣。另外，不同于肋間神經阻滯和腹橫筋膜阻滯的阻滯平面相對固定[3]，ESPB可以選擇不同橫突水平，易于控制阻滯范圍。劣勢在于目前相關臨床研究較少，以往報道局麻藥物使用濃度和劑量不同、單次阻滯或置管后持續(xù)阻滯的方案各不相同，同時缺少隨機對照臨床研究，搜索www.clinicaltrials.com網站，目前注冊的12項臨床研究涉及ESPB在胸腔鏡手術、乳腺手術、腹腔鏡膽囊切除術、前列腺癌根治術和小兒下腹部手術的鎮(zhèn)痛效果，但只有一項研究完成樣本收集，尚未有論文發(fā)表，國內只有一篇單次ESPB聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于胸科術后鎮(zhèn)痛的隨機對照研究[34]，因此，ESPB方案需要進一步研究探索。

綜上所述，ESPB作為新型的神經阻滯技術，在胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科以及特殊群體的圍術期鎮(zhèn)痛相對于傳統技術具有獨特的優(yōu)勢，目前研究報道不多，均是個案或少量病例報告，其有效性、安全性有待大宗病例和對比研究，尤其是前瞻性隨機對照研究來證實。