黃琴

（江西省贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西 贛州 341000）

我國冠心病（Coronary heart disease，CHD）發(fā)病率逐年升高，目前我國冠心病的患者已達到2.3億，全國每年有約350萬患者死于心血管疾病[1]。目前冠心病主要有內(nèi)科藥物治療、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療和外科冠狀動脈旁路移植手術治療三種方法。但均存在風險較大，效果不佳等不足之處。積極研究新的治療方法，顯得尤為重要，其中在冠脈閉塞后，側(cè)支循環(huán)的形成對于心肌的存活具有重要的意義[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月～2017年6月贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行選擇性冠狀動脈造影檢查的67例嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院患者納入本研究。納入標準：3支主要冠狀動脈（前降支、回旋支、右冠狀動脈）中至少1支冠狀動脈直徑狹窄程度≥90%；簽署知情同意書。排除標準：①以往有PCI治療或CABG治療史；②冠狀動脈心肌橋患者；③先天性冠狀動脈畸形患者；④心臟瓣膜病患者；⑤三周內(nèi)有急性心肌梗死患者；⑥嚴重肝腎功能不全患者，腦梗死患者；⑦合并感染、腫瘤或者結(jié)締組織疾病患者。按照Rentrop分級將67例患者分為4組，4組患者的年齡、血脂、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史等情況比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影及狹窄程度評價 由兩名經(jīng)驗豐富的主治及以上級別醫(yī)師在介入室按常規(guī)冠脈造影方法進行冠狀動脈造影，并由其中一名醫(yī)師對血管狹窄程度進行判斷。冠狀動脈狹窄程度評價：采用Gemini積分方法對冠狀動脈病變程度進行定量評價，根據(jù)美國心臟協(xié)會所規(guī)定的冠狀動脈血管圖像記錄分段評價標準，對每支血管病變程度進行定量評定。

1.2.2 側(cè)支循環(huán)形成分級 由兩位以上經(jīng)驗豐富的心血管介入治療醫(yī)師按照Rentrop分級方法對CCC進行分級，無側(cè)支循環(huán)視為0級；側(cè)支血管充盈緩慢，隱約顯像，造影劑充盈和排出時間均明顯延長，側(cè)支血管直徑＜l mm視為1級；1級與3級之間視為2級；側(cè)支血管顯影迅速，側(cè)支血管清楚顯影，造影劑充盈和排出時間接近正常視為3級。Rentrop l、2和3級視為存在側(cè)支循環(huán)，Rentrop 0級視為無側(cè)支循環(huán)。根據(jù)Rentrop分級將研究對象分為0級組、1級組、2級組、3級組。1.2.3 標本采集和離心保存 患者行CAG前，通過造影導管從冠狀動脈口抽取動脈血3 ml于普通無菌試管中，4℃，3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取血清分裝于EP管中，-70℃凍存。

1.2.4 血清BNP、ET-1、ICAM-1濃度檢測 血清BNP檢測由贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科完成，ET-1、ICAM-1濃度由通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)完成，按試劑盒說明書進行操作，由美國Thermo Fisher公司酶標分析儀進行分析。

1.2.5 儀器設備與試劑 ICAM-1 ELISA檢測試劑盒（廈門慧嘉生物科技有限公司）；PBS磷酸鹽緩沖液(干粉)（北京索萊寶科技有限公司）；ET-1 ELISA檢測試劑盒（廈門慧嘉生物科技有限公司）；可調(diào)微量移液器（上海大龍公司）；高速離心機（德國Eppendorff公司）；超純水儀（法國Millipore公司）。1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)由SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者血清BNP濃度比較 0級組血清BNP濃度顯著高于其余3組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2級組和3級組血清BNP濃度顯著低于1級組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2級組和3級組血清BNP濃度差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 4組患者血清BNP濃度比較（x±s）

2.2 4組患者血清ICAM-1濃度比較 0級組血清ICAM-1濃度顯著高于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2級組血清ICAM-1濃度顯著低于1級組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2級組和3級組血清ICAM-1濃度差異無統(tǒng)計學，見表3。

表3 4組患者血清ICAM-1濃度比較（x±s）

2.3 4組患者血清ET-1濃度比較 3級組血清ET-1濃度顯著高于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；0級組、1級組和2級組血清ET-1濃度差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 4組患者血清ET-1濃度比較（x±s）

2.4 4組患者GENSINI評分比較 3級組GENSINI評分顯著高于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2級組GENSINI評分顯著高于0級組和1級組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；1級組GENSINI評分顯著高于0級組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 4組患者GENSINI評分比較（x±s）

3 討論

冠狀動脈閉塞后，新生血管可以通過以下過程形成側(cè)支循環(huán)：母血管舒張及內(nèi)皮細胞的激活；基底膜和細胞間基質(zhì)的退化和降解；激活的內(nèi)皮細胞遷移；內(nèi)皮細胞進一步增殖；管腔樣結(jié)構(gòu)形成；大量外周細胞招募至新生血管外圍；基底膜被包繞；新生血管網(wǎng)重構(gòu)[3]。內(nèi)皮細胞功能在血管側(cè)支循環(huán)形成的過程中起著重要作用[4]。新血管形成過程與多種細胞因子及血清中的相關物質(zhì)密切相關[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在側(cè)支循環(huán)形成的不同分級中，有側(cè)支循環(huán)形成組ICAM-I的含量較0級組明顯減少，但在2、3級組中，兩組差異無統(tǒng)計學意義。這與內(nèi)皮細胞活性增加的研究結(jié)果不同，其原因可能是存在其他影響因素，但也是僅觀察到其中存在的現(xiàn)象，并沒能探討其中可能的機制。通過2、3級組間的比較發(fā)現(xiàn)，考慮ICAM-I的表達是否可能與側(cè)支循環(huán)形成的時間有關。在冠脈急性閉塞時，可以激活內(nèi)皮細胞的功能，但隨著時間的延長，這種刺激逐漸緩解，因此內(nèi)皮細胞功能并不能進一步激活，出現(xiàn)ICAM-I表達的下降。同時，在冠脈側(cè)支循環(huán)形成豐富組，ICAM-I表達更低，是否冠脈側(cè)支循環(huán)的形成可以反作用于內(nèi)皮細胞，從一定程度抑制內(nèi)皮細胞功能，防止過度的內(nèi)皮細胞激活，形成側(cè)支循環(huán)的紊亂；在有的研究中發(fā)現(xiàn)，ICAM-l升高后可以對內(nèi)皮細胞功能產(chǎn)生抑制作用，亦可能是這種升高后的抑制，引起后續(xù)ICAM-l表達量的下降。對于其中的具體機制，由于條件限制，本研究未能進一步研究，需要更多的相關實驗進行研究。急性冠脈綜合征如不能及時治療，死亡率極高，PCI術的出現(xiàn)是治療冠心病的一次質(zhì)的飛躍，并在近幾十年時間內(nèi)取得迅速發(fā)展。在進行PCI術前，均需要對患者的心功能進行評估，BNP是其中的重要指標之一，對于患者的預后亦有一定的提示意義[6-8]，BNP主要是有心室肌細胞分泌產(chǎn)生的32個氨基酸組成的一種多肽激素，心房肌細胞也可以產(chǎn)生少量BNP[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，BNP含量在冠脈形成不良組顯著高于形成良好組，這充分提示BNP也可以作為提示冠脈側(cè)支循環(huán)形成的重要標志物。但在側(cè)支循環(huán)形成良好組間的比較中發(fā)現(xiàn)，組間差異無統(tǒng)計學意義，這提示BNP可以提示冠脈側(cè)支循環(huán)形成，但對于形成程度的判斷尚不夠精確[12]。但對于其中的具體機制需要更多的數(shù)據(jù)分析支持及更多的基礎研究進行證實。

本研究探討了多種物質(zhì)與冠脈側(cè)支循環(huán)形成的關系，在一定程度上對冠脈側(cè)支循環(huán)形成的相關影響因素進行了一定的分析，多種因素可能與冠狀動脈狹窄后的側(cè)支循環(huán)形成有關，這可能為以后的研究提供一定的參考及方向。但仍存在一定的局限性，需要進一步深入研究。