汪曉燕，陳嬌，熊曉云

（1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006）

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》指出，將重點(diǎn)建設(shè)和完善?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)制度[1]。目前國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)（ICU）、急診急救、糖尿病等?？谱o(hù)士培養(yǎng)已較成熟，而心血管?？谱o(hù)士的培養(yǎng)開(kāi)展相對(duì)較晚，2008年首次在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院開(kāi)展[2]，缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。并且心血管疾病發(fā)病突然和兇險(xiǎn)，護(hù)理人員需要具備敏銳觀察力、評(píng)判性思維能力、應(yīng)激反應(yīng)能力。怎樣提高心血管專科護(hù)士的培訓(xùn)效率和質(zhì)量，是護(hù)理學(xué)科亟待解決的問(wèn)題。案例教學(xué)（Casebased learning，CBL）是以學(xué)生為中心，以案例為基礎(chǔ),通過(guò)呈現(xiàn)案例情境,將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合,引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題,從而掌握理論、形成觀點(diǎn)、提高能力的一種教學(xué)方式[3]。體驗(yàn)式教學(xué)是指在教學(xué)過(guò)程中引入、創(chuàng)造或創(chuàng)設(shè)與既定教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的具體場(chǎng)景,引導(dǎo)學(xué)生反復(fù)的情感體驗(yàn),從而幫助學(xué)生迅速、正確地理解教學(xué)內(nèi)容,促進(jìn)其心理機(jī)能全面發(fā)展的一種教學(xué)方法[4]。本研究在江西省心血管?？谱o(hù)士培訓(xùn)中采用體驗(yàn)式與案例雙軌教學(xué)，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 江西省心血管?？谱o(hù)士培訓(xùn)班第1～3期學(xué)員各20名，共60名，分別來(lái)自于全省各地（區(qū)）、縣、市級(jí)醫(yī)院的護(hù)士。其中男1名，女59名；年齡（33±1.22）歲；初始學(xué)歷：中專36名，大專16名，本科8名；最高學(xué)歷：本科60名；職稱：初級(jí)8名；中級(jí)48名，副高級(jí)4名；本專科工作年限：5～10年28名，10年以上32名。第1期學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)法，第2期學(xué)員采用案例教學(xué)法，第3期學(xué)員采用體驗(yàn)式與案例雙軌式教學(xué)法，3組學(xué)員一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 培訓(xùn)方法 采取全脫產(chǎn)短期培訓(xùn)，時(shí)間為3個(gè)月，其中1個(gè)月進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，2個(gè)月在有培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院心血管內(nèi)科進(jìn)行臨床技能實(shí)踐學(xué)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和操作考試、個(gè)案答辯和小講課及開(kāi)題報(bào)告的書(shū)寫，通過(guò)后發(fā)放專科護(hù)士證書(shū)。在實(shí)踐階段采用不同的教學(xué)方法，3期?？谱o(hù)士理論培訓(xùn)內(nèi)容和課時(shí)、實(shí)踐基地、實(shí)踐時(shí)間、實(shí)踐內(nèi)容一致，授課老師和帶教老師水平無(wú)差異。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 按計(jì)劃輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室，與臨床帶教老師一起完成責(zé)任制護(hù)理，完成相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)。

1.2.2 案例教學(xué)組 每2周選取1個(gè)典型病例進(jìn)行一次案例教學(xué)，整個(gè)培訓(xùn)期共選取4個(gè)病例，包括心臟衰竭、心律失常、心肌梗死及介入手術(shù)并發(fā)心衰患者各1例，選定病例后，于第一周周三學(xué)員統(tǒng)一下病房查看病歷并問(wèn)診，于第二周周五由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老師和學(xué)員一起討論、總結(jié)歸納該病例信息，期間學(xué)員針對(duì)該病例自行查閱文獻(xiàn)和資料，包括疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.3 雙軌教學(xué)組 案例教學(xué)同案例教學(xué)組，并在實(shí)踐階段設(shè)置1次體驗(yàn)式教學(xué)，學(xué)員下臨床當(dāng)日統(tǒng)一介紹體驗(yàn)式教學(xué)目的、方法及具體過(guò)程。具體過(guò)程如下：①建立體驗(yàn)式教學(xué)團(tuán)隊(duì)，體驗(yàn)式教學(xué)團(tuán)隊(duì)由1名內(nèi)科總護(hù)士長(zhǎng)、1名教研室主任、4名心血管內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)生、2名高年資護(hù)士、1名護(hù)理碩士學(xué)歷護(hù)士及2名護(hù)理學(xué)碩士組成，12名成員均為本科以上學(xué)歷，9名中級(jí)以上職稱，3名初級(jí)職稱；②制定體驗(yàn)式教學(xué)范圍及要求，體驗(yàn)式教學(xué)團(tuán)隊(duì)制定體驗(yàn)式教學(xué)目標(biāo)范圍及要求。體驗(yàn)式教學(xué)案例需包括患者基礎(chǔ)護(hù)理、搶救、口服給藥、霧化吸入治療、吸痰、心電監(jiān)護(hù)等操作；③體驗(yàn)程序安排，將20名學(xué)員隨機(jī)分成4組，每組5人，設(shè)1名組長(zhǎng)并配備指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，包括1名心血管內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、1名護(hù)理學(xué)碩士及1名心血管內(nèi)科主治醫(yī)生；以組為單位，由每組學(xué)員根據(jù)實(shí)驗(yàn)要求設(shè)計(jì)情景、編寫案例實(shí)驗(yàn)過(guò)程，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組案例實(shí)驗(yàn)的組織、計(jì)劃；指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)學(xué)員操作技術(shù)指導(dǎo)及問(wèn)題解答；④體驗(yàn)式案例收集及角色安排，學(xué)員進(jìn)入臨床后根據(jù)教學(xué)要求收集真實(shí)案例，同時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，將疾病的知識(shí)點(diǎn)和技術(shù)融會(huì)貫通編寫體驗(yàn)案例，并與指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行交流。確定案例可行后，分配體驗(yàn)角色，組內(nèi)人員分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬等不同角色進(jìn)行模擬演練，指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)提出相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)；⑤體驗(yàn)式教學(xué)場(chǎng)地安排，體驗(yàn)式演練地點(diǎn)安排在醫(yī)院操作技能培訓(xùn)中心，操作中心工作人員根據(jù)各組提供的案例準(zhǔn)備體驗(yàn)式演練中所需器材，并模擬相關(guān)的情境；⑥正式體驗(yàn)式教學(xué)演練，各小組成員根據(jù)設(shè)計(jì)的體驗(yàn)案例，應(yīng)用所學(xué)的?？浦R(shí)和操作技能，根據(jù)自己的角色進(jìn)行演練。每小組演習(xí)時(shí)間為20～30 min，并有專人進(jìn)行錄像，在體驗(yàn)過(guò)程中體驗(yàn)式教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)情況設(shè)置障礙以了解學(xué)員的應(yīng)對(duì)能力和綜合素質(zhì)，每組體驗(yàn)結(jié)束后，回放體驗(yàn)錄像，并進(jìn)行組內(nèi)點(diǎn)評(píng)、組間點(diǎn)評(píng)和教師點(diǎn)評(píng)，最后每位學(xué)員上交一份心得體會(huì)。

1.3 評(píng)價(jià)形式

1.3.1 理論和?？撇僮骷寄芸荚嚦煽?jī) 學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后需進(jìn)行理論和專科技能考試，總分各100分。理論試卷由培訓(xùn)基地教師出題，參考書(shū)籍為周麗娟主編的《心血管病?？谱o(hù)士培訓(xùn)教程》；?？萍寄芸荚囋u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考我院《護(hù)理操作考試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，由3位固定的老師評(píng)分，取平均分。

1.3.2 小講課和個(gè)案答辯成績(jī) 從儀表行為、語(yǔ)言表達(dá)、選題新穎性、幻燈制作、幻燈內(nèi)容5個(gè)方面評(píng)價(jià)，各占20分，總分100分。每位學(xué)員由3位固定的老師評(píng)分，取平均分。

1.3.3 培訓(xùn)效果滿意度問(wèn)卷調(diào)查 自制?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果滿意度調(diào)查問(wèn)卷，理論和實(shí)踐階段分開(kāi)調(diào)查，內(nèi)容涵蓋教學(xué)水平、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式、教學(xué)效果4個(gè)維度，共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分50分，得分≤10分為很不滿意，10～20分為不滿意，21～30分為一般，31～40分為滿意，＞40分為很滿意。

1.3.4 分析提煉雙軌教學(xué)組學(xué)員上交的心得體會(huì)。

1.4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論成績(jī)、專科技能成績(jī)及小講課和個(gè)案答辯成績(jī)，見(jiàn)表1。注：P*為單因素分析結(jié)果；P1為傳統(tǒng)教學(xué)組與案例教學(xué)組比較結(jié)果；P2為傳統(tǒng)教學(xué)組與雙軌教學(xué)組比較結(jié)果；P3為案例教學(xué)組與雙軌教學(xué)組比較概率

表1 專科學(xué)員考核成績(jī)（x±s）Table 1 Examination results of junior college students(x±s)

2.2 培訓(xùn)效果滿意度提高，見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)效果滿意度比較Table 2 Comparison of training effect satisfaction

2.3 拓寬思維，提升人文關(guān)懷能力 對(duì)雙軌教學(xué)組學(xué)員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談及查看心得體會(huì)發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)員對(duì)雙軌式教學(xué)感興趣，通過(guò)培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)了一種新的學(xué)習(xí)方式，增加了學(xué)習(xí)興趣。3名學(xué)員表示：通過(guò)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論學(xué)習(xí)鞏固了專業(yè)知識(shí)，加深了對(duì)問(wèn)題的理解。另外2名學(xué)員表示：通過(guò)案例討論分析，知道了在臨床上如何分析問(wèn)題，提高了邏輯分析能力。查看心得體會(huì)發(fā)現(xiàn)，學(xué)員主要有以下幾方面收獲：通過(guò)體驗(yàn)患者和家屬角色，明白了患者渴望了解疾病相關(guān)知識(shí)與內(nèi)心的不安心理，護(hù)士需要多關(guān)注患者的感受，多點(diǎn)耐心；通過(guò)接受治療發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在為患者做治療時(shí)動(dòng)作要輕柔；通過(guò)搶救患者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)關(guān)系要和諧，能夠有效溝通，護(hù)士要加強(qiáng)個(gè)人專業(yè)素養(yǎng)，搶救時(shí)才能做到臨危不亂。

3 討論

我國(guó)自2000年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院派遣護(hù)士赴美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)學(xué)習(xí)糖尿病?？谱o(hù)理開(kāi)始，到目前已在全國(guó)范圍開(kāi)展?？谱o(hù)士培訓(xùn)，我國(guó)的?？谱o(hù)士發(fā)展取得了一定的成績(jī)。目前專科護(hù)士的報(bào)道中關(guān)注較多的是?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)時(shí)間和認(rèn)證機(jī)構(gòu)，而對(duì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方法關(guān)注較少。教學(xué)方法是聯(lián)系學(xué)生和老師的紐帶，是完成教學(xué)任務(wù)的必要條件，是提高教學(xué)質(zhì)量的重要保證，其科學(xué)選擇直接關(guān)系到?？谱o(hù)士的教學(xué)效果，最終將影響到?？谱o(hù)士培養(yǎng)的質(zhì)量[5]。關(guān)于?？谱o(hù)士培訓(xùn)方法，目前多采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，如講授法，教師通過(guò)口頭語(yǔ)言向?qū)W生傳授知識(shí)、培養(yǎng)能力、進(jìn)行思想教育的方法，該方法講解較為系統(tǒng)、連續(xù)性強(qiáng)，多注重基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固[6]，而選派培訓(xùn)的?？茖W(xué)員大部分在工作崗位上表現(xiàn)較優(yōu)秀，?？苹A(chǔ)知識(shí)掌握較好，培訓(xùn)結(jié)束后她們成為科室甚至醫(yī)院該專科護(hù)理領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，負(fù)責(zé)疑難病例的護(hù)理，需要第一時(shí)間掌握?？谱钋把氐闹R(shí)，因此她們需要的不僅僅是?？苹A(chǔ)知識(shí)的鞏固，更重要的是思維能力的培養(yǎng)，需要有獨(dú)當(dāng)一面的能力、自主學(xué)習(xí)能力和評(píng)判性思維能力。

CBL與傳統(tǒng)的教學(xué)方式有很大的不同，CBL教學(xué)具有通過(guò)教員和學(xué)員在教學(xué)過(guò)程中共同分擔(dān)責(zé)任、教員通過(guò)事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)員探索、解決問(wèn)題的基本特點(diǎn)[7]。體驗(yàn)式教學(xué)以多元化的教學(xué)形式，將理論與實(shí)踐教學(xué)有機(jī)結(jié)合，讓學(xué)員在體驗(yàn)中、交流中、情景中、感受中、團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí)，其寓教于樂(lè)、小組合作的形式正符合成年人的學(xué)習(xí)特點(diǎn)。將CBL教學(xué)與體驗(yàn)式教學(xué)有機(jī)結(jié)合，可以在短時(shí)間內(nèi)更好的將?？评碚撝R(shí)與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，加強(qiáng)其臨床思維能力的培養(yǎng)。

從表1可知，在理論成績(jī)、技能操作、個(gè)案答辯和小講課成績(jī)中3期學(xué)員中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雙軌式教學(xué)組優(yōu)于案例教學(xué)組，案例教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，說(shuō)明雙軌式教學(xué)培訓(xùn)效果最好。CBL教學(xué)使學(xué)員根據(jù)案例收集相關(guān)資料，促進(jìn)其自行尋找解決問(wèn)題的方案，促進(jìn)其自主學(xué)習(xí)和思考；體驗(yàn)式教學(xué)通過(guò)對(duì)一個(gè)案例某個(gè)情景的還原，在收集資料和模擬練習(xí)中加深了對(duì)該案例病種相關(guān)知識(shí)的理解，同時(shí)鍛煉了學(xué)員組織協(xié)調(diào)能力和表達(dá)溝通能力，尤其是一些縣級(jí)醫(yī)院的學(xué)員其表達(dá)溝通能力得到顯著提高。最后討論和教師點(diǎn)評(píng)，系統(tǒng)總結(jié)歸納案例所涉及的理論知識(shí)，重點(diǎn)突出，并緊密結(jié)合臨床實(shí)際，使繁瑣的理論知識(shí)變得生動(dòng)、印象深刻，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。

從表2可以看出，3期學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后培訓(xùn)效果滿意度調(diào)查結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雙軌式教學(xué)組優(yōu)于案例教學(xué)組，案例教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，說(shuō)明學(xué)員最認(rèn)可雙軌式教學(xué)方法。雙軌式教學(xué)是一種以學(xué)生為主體的新型教學(xué)模式，以期提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，強(qiáng)調(diào)與學(xué)生的互動(dòng)式學(xué)習(xí)為主，在學(xué)習(xí)理論知識(shí)基礎(chǔ)上，通過(guò)自主探究解決經(jīng)典案例存在的疑難問(wèn)題，并通過(guò)體驗(yàn)式學(xué)習(xí)提高表達(dá)溝通能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力，幫助其在臨床工作中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題并能夠解決問(wèn)題，有利于以后在臨床工作中的應(yīng)用。

專科學(xué)員人文關(guān)懷能力有所提高，通過(guò)體驗(yàn)式教學(xué)，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性和創(chuàng)造性,變填鴨式學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí),為患者提供更人性化的護(hù)理服務(wù)[8]。人文關(guān)懷的本質(zhì)就是以人為本[9]。學(xué)員從各種角色的情景體驗(yàn)中明白人文關(guān)懷對(duì)患者及其家屬的支持作用，換位思考是溝通的關(guān)鍵，在深刻理解患者及其家屬生理、心理變化的基礎(chǔ)上為患者提供人性化的醫(yī)療服務(wù)，真正體現(xiàn)以人為本。學(xué)員們親身體驗(yàn)醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬的情感，認(rèn)識(shí)到作為護(hù)士應(yīng)理解、關(guān)愛(ài)和尊重患者及同行，視患者如親人，真正做到急患者和家屬之所急，想患者和家屬之所想，盡心盡職作好護(hù)理工作。

近年來(lái)，擔(dān)任高級(jí)?？谱o(hù)士人數(shù)大幅增加[10]。心血管疾病作為一種復(fù)雜慢性病，隨著人口老齡化，在生活各階段普遍增加，已引起社會(huì)的高度重視[11]。心血管?？谱o(hù)士可以利用其專業(yè)知識(shí)、專長(zhǎng)和技術(shù)，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中實(shí)施規(guī)劃性的變化，顯著地塑造患者的就醫(yī)體驗(yàn)[12-13]。醫(yī)院以往在對(duì)?？谱o(hù)士開(kāi)展的臨床培訓(xùn)方面,所采取的教學(xué)方法并不是十分合理,限制了護(hù)士能力的提高[14]。但是，提高護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量，對(duì)于提供高質(zhì)量的護(hù)理和適應(yīng)復(fù)雜的衛(wèi)生保健環(huán)境至關(guān)重要[15]。CBL教學(xué)與體驗(yàn)式教學(xué)在專科護(hù)士培訓(xùn)中都有報(bào)道，但二者結(jié)合的雙軌式教學(xué)尚未見(jiàn)報(bào)道，將其二者結(jié)合可以提高學(xué)員的各項(xiàng)能力和整體素質(zhì)，加強(qiáng)理論和實(shí)踐結(jié)合，培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)一步提高。但要順利開(kāi)展體驗(yàn)式與案例雙軌式教學(xué)，教師應(yīng)具有扎實(shí)的相關(guān)學(xué)科知識(shí)，善于掌控課堂節(jié)奏和評(píng)估學(xué)員的學(xué)習(xí)能力，使體驗(yàn)式與案例雙軌式教學(xué)效果充分發(fā)揮，另外醫(yī)院需要有良好的配套設(shè)施，如圖書(shū)資源及網(wǎng)絡(luò)信息資源供學(xué)員使用。