張睿貞，白松濤，劉大順，林東，劉慶鑫

（1.中國人民解放軍第264醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，山西 太原 030001；2.中國人民解放軍第264醫(yī)院普通外科，山西 太原 030001）

咽旁間隙位于咽肌環(huán)和咀嚼肌群之間，解剖區(qū)域隱蔽、毗臨關(guān)系復(fù)雜，可發(fā)生多種良惡性腫瘤。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)病例報道，發(fā)生在該區(qū)域的腫瘤占全身腫瘤的0.5%～1.5%[1-2]，其中70%～85%為良性；其中30%～45%為涎腺來源，30%～35%為神經(jīng)源性[3]，其他來源占20%～40%。位于其內(nèi)的腫瘤因早期多無典型臨床癥狀常被漏診，待確診后體積往往較大，正因如此，也增加了外科手術(shù)切除的風(fēng)險及難度。

在臨床工作中，通過CT和MRI影像學(xué)檢查，?？蓞^(qū)分咽旁腫瘤位于莖突前或莖突后間隙，以及與鄰近組織的關(guān)系；較為全面的對腫物性質(zhì)及手術(shù)風(fēng)險做到充分評估；另結(jié)合應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡輔助照明及成像系統(tǒng)，減少了手術(shù)一定的盲目性?，F(xiàn)就本院開展該類手術(shù)進行歸納分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結(jié)本科2009～2014年間咽旁間隙腫物臨床資料，其中11例經(jīng)口徑路切除，3例腫瘤直徑均超過5 cm，患者臨床資料見表1。

患者術(shù)前均行口咽部CT及MRI檢查；病例選擇有以下特點：①癥狀學(xué)是向咽壁凸出生長為主，水平位置在口咽部（見圖1、2）；②影像學(xué)提示：包膜完整，緊附咽部黏膜（見圖3）；且無明顯血流信號影（見圖1、2、3）；③結(jié)合病理需為良性腫瘤；④具備相關(guān)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，腫物均位于頸部血管神經(jīng)束內(nèi)側(cè)（見圖2）。

1.2 手術(shù)方法 均經(jīng)口徑路行腫物切除，患者全麻經(jīng)鼻腔行氣管插管后墊肩，Davis撐開器暴露口咽部，以碘伏消毒口咽部黏膜，于腫瘤咽側(cè)壁黏膜下注入0.1%副腎利多卡因溶液；據(jù)腫瘤部位采用最靠近腫瘤的軟腭及咽側(cè)壁做黏膜切口。位于口咽及下咽部的腫瘤，先切除患側(cè)扁桃體，鈍性分離咽縮肌，逐層分開位于腫瘤表面的軟組織，顯露腫瘤包膜，松解后用食指或中指鈍性分離腫瘤與周圍組織粘連處，盡可能緊貼腫瘤包膜進行分離以切除腫瘤。7例手術(shù)采用鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助下完成，切除腫瘤后殘留術(shù)腔用雙極電凝及紗布填塞止血，鼻內(nèi)鏡下查看術(shù)野無活動性出血后，逐層縫合術(shù)腔，充分縫合肌肉纖維層以徹底封閉術(shù)腔。術(shù)后靜滴抗生素及益口含漱液漱口以預(yù)防感染。

表1 11份入選病例資料的主訴體征、CT學(xué)檢查及病理類型Table 1 The main complaint signs,CT and pathological types of the 11 cases included

圖1 口咽部MRI增強T1W1水平位顯示口咽腫瘤及內(nèi)外毗鄰Figure1 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1level revealed oropharyngeal tumor and its internal and external adnexa

圖2 口咽部MRI增強 T1W1冠狀位顯示口咽腫瘤及上下毗鄰Figure2 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1coronal position showed oropharyngeal tumor and its upper and lower adjacent

圖3 口咽部MRI增強TIWI矢狀位顯示腫瘤病變及前后毗鄰Figure3 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1 sagittal imaging showed oropharyngeal tumor and anterior and posterior adnexa

2 結(jié)果

腫瘤全部順利切除，腫物表面光滑，包膜較為完整。術(shù)后病理：多形性腺瘤4例，神經(jīng)鞘膜瘤 4例，神經(jīng)纖維瘤3例；術(shù)中出血較少，口腔黏膜切口愈合良好，術(shù)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪2年，均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

近20年來，國內(nèi)外關(guān)于咽旁間隙腫瘤的手術(shù)仍以頸側(cè)入路為主[4-5]；因其可以充分暴露視野有效避免頸部血管及神經(jīng)、與咽腔不通而感染機會少等優(yōu)點，而作為一種較為安全的手術(shù)方式被人們所熟識。然而咽旁間隙腫瘤的最佳手術(shù)原則為：完整切除腫瘤的前提下，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥和可能的術(shù)后瘢痕[6]。咽旁間隙位置深，外側(cè)有下頜骨升支阻擋，口外徑路肯定會有產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷；間隙中有多條血管神經(jīng)通過，損傷又無適當(dāng)?shù)奶幚磙k法和能力會產(chǎn)生災(zāi)難性后果，目前，共識性的結(jié)論是多采用口外徑路進行手術(shù)切除，但是，口內(nèi)徑路的思路是否需完全摒棄？隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已突破鼻腔、鼻竇的范圍，向鼻眼相關(guān)，和顱底區(qū)域延伸，李麗[7]、李樹華[8]等均認為：具有完整包膜、無明顯后組神經(jīng)受累、腫瘤靠近咽腔且位于頸部大血管內(nèi)側(cè)的咽旁間隙良性腫瘤可在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口內(nèi)徑路切除。該術(shù)式無頸部顏面切口，易被患者接受，具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少、療效確切的優(yōu)點。

鄧毅等[9]認為：對于包膜完整無粘連的良性腫瘤，瘤體主體突向上咽部，可經(jīng)口和軟腭入路行手術(shù)治療。本科結(jié)合患者病史及影像學(xué)資料綜合分析，在可控風(fēng)險下經(jīng)由鼻內(nèi)鏡輔助后嘗試口內(nèi)徑路，筆者結(jié)合臨床實踐及病例隨訪分析，進一步探討經(jīng)口手術(shù)的可行性。筆者認為：若瘤體較小、位置表淺且明顯凸向口咽腔的非血管源性且包膜完整的良性腫瘤常可考慮采用口內(nèi)徑路的。特別是對于腫瘤主體位于咽側(cè)、臨床檢查凸向咽腔明顯的腫瘤，其咽側(cè)壁組織已經(jīng)受壓菲薄，口內(nèi)路徑明顯距腫瘤較近且創(chuàng)傷小，手術(shù)即簡單又能達到微創(chuàng)的效果。

經(jīng)口內(nèi)徑路行手術(shù)需遵循的原則如下：①確保能獲得較為寬敞的手術(shù)視野；②保證能獲得不同視角窺視腫瘤及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)；③能精準分離重要的神經(jīng)血管并行相應(yīng)的保護；④盡可能完整切除腫瘤；⑤盡可能避免經(jīng)過污染區(qū)；⑥在滿足上述原則基礎(chǔ)上盡可能考慮術(shù)后功能恢復(fù)及美容等生活質(zhì)量問題。

總之，選擇口內(nèi)徑路切除間隙腫瘤手術(shù)前的可行性判斷及風(fēng)險評估非常重要。探討口內(nèi)徑路必須要非常明確手術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)前通過相關(guān)?？茩z查明確腫物組織的主體部位；影像學(xué)檢查顯露其為包膜完整、與周圍組織界限要清晰，咽旁間隙內(nèi)的重要血管位于腫瘤的外側(cè)，且通過必要的影像學(xué)知識及相關(guān)檢查能初步判斷出腫瘤的性質(zhì)。另外，需要有咽旁間隙熟悉的解剖及理論知識及相應(yīng)較為豐富的該手術(shù)實踐經(jīng)驗為基礎(chǔ)。必備的綜合手術(shù)風(fēng)險控制能力是遇到并發(fā)癥時的重要保障。本文的初衷并非要爭議和否定口外徑路，只是對該區(qū)域手術(shù)的進一步補充。通過總結(jié)為數(shù)不多的手術(shù)經(jīng)驗，來探討口內(nèi)徑路的可行性，希望能對經(jīng)過充分風(fēng)險評估后依然對術(shù)式的選擇猶豫時提供一定的手術(shù)經(jīng)驗和參考，最終的術(shù)式選擇還需要綜合患者的病情需要。

另外，手術(shù)技巧方面，手術(shù)可在鼻內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)輔助下完成，切除腫物后殘留術(shù)腔使用雙極電凝及紗布填塞止血，鼻內(nèi)鏡下檢查無活動性出血后，逐層縫合術(shù)腔?？梢愿鶕?jù)不同部位的需要使用夾持有小紗球的止血鉗、扁桃體剝離等。在可以容納手指的空間里，憑借指端感覺及對局部解剖空間足夠了解從而協(xié)助完成腫物的剝離是該手術(shù)技巧之一，需要根據(jù)腫物的觸感并結(jié)合影像學(xué)顯示靈活牽拉，切記牽拉過程中不可損壞腫物被膜；有效的減少腫物復(fù)發(fā)或異位種植的風(fēng)險；我們一般在包膜較韌進行多處縫線并行多角度、不同力度的牽拉，實踐證明，對腫物不同側(cè)面的暴露是很有效的。其次，采用鼻內(nèi)窺鏡的局部照明及輔助監(jiān)視系統(tǒng)對于觀察窄小腔隙內(nèi)腫物周邊組織連接和分離很有幫助的；另外可有效直觀的檢查術(shù)腔出血情況。腔隙的閉合，尤其是較大腫物局部會殘留較大腔隙，逐層關(guān)閉不留死腔是術(shù)后順利渡過圍手術(shù)期的重要保證。

我們通過手術(shù)取得的經(jīng)驗是：口內(nèi)徑路只要包膜完整并且靠近咽黏膜。與扁桃體包膜距離=1 cm，腫瘤主體突入到口內(nèi)者，只要沿腫瘤的被膜小心的鈍性分離出腫瘤的一極，瘤體牽出后再小心鈍性分離整個瘤體；無論腫瘤大小，均可完全切除；其中一例瘤體大小約8 cm×5 cm×4 cm,采用該方式，取得良好的手術(shù)效果，符合微創(chuàng)的理念，并減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)及心理負擔(dān)。