章宦飛，陳如品，高小茜

髖部骨折是臨床上常見的骨折，好發(fā)于中老年人群，常需對患者進行麻醉鎮(zhèn)痛治療以確保手術(shù)的順利進行。目前，腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉是老年髖部骨折患者常用的麻醉方式?；颊咴诎徇\或者在擺體位時，常引發(fā)劇烈疼痛，誘發(fā)血流動力學(xué)波動[1]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯是臨床上一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，具有操作簡單、安全性高等特點，其已在髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛開展應(yīng)用，但關(guān)于其對老年髖部骨折患者改變體位的鎮(zhèn)痛效果報道較少[2]。本研究通過給予老年髖部骨折患者超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯，探討其對體位改變時的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院2017年3月至2018年5月收治的老年髖部骨折患者60例。年齡＞65歲，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；排除嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能障礙、神志不清不能配合者、嚴重凝血功能障礙、穿刺部位感染、雙下肢感覺運動異常、長期服用鎮(zhèn)痛藥及既往有酰胺類局麻藥和阿片類藥物過敏史者。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為髂筋膜阻滯組（F組）和舒芬太尼（S組），各30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 入室后在手術(shù)推車上開放靜脈，并吸入鼻氧，予以無創(chuàng)血壓、脈搏、心電圖、氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測，必要時行深靜脈置管和橈動脈測壓。

F組給予超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯?；颊呷∑脚P位，患下肢稍外展，在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界處腹股溝韌帶位置，通過便攜式超聲（美國Sonosite180plus）高頻線陣探頭短軸切面掃描辨認股動脈、股神經(jīng)、髂腰肌、縫匠肌及闊筋膜張肌等重要結(jié)構(gòu)。以1%利多卡因1～2ml做局部浸潤，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)，在超聲監(jiān)測下針尖到達髂筋膜與髂腰肌之間，回抽未見血液或氣體，可注入2～3 ml 0.9%氯化鈉注射液觀察擴散情況進一步確認位置，必要時可微調(diào)穿刺針位置，邊注入邊回抽0.25%鹽酸羅哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB，H20140764，10 ml∶75 mg）30 ml。S 組給予靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，5ml∶250 g）0.08 g/kg。神經(jīng)阻滯或者靜注舒芬太尼15 min后行椎管內(nèi)麻醉，選擇L2～3或L3～4行腰硬聯(lián)合穿刺術(shù)，穿刺成功后根據(jù)體重于蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因10～12 mg，術(shù)中血壓降低超過術(shù)前30%，則予麻黃堿 6 mg，術(shù)畢前30 min停用所有麻醉藥物，所有椎管內(nèi)操作均有一位不知道分組情況、經(jīng)驗豐富高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察和記錄鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后 15min（T1）、行椎管麻醉改變體位時（T2）的平均動脈壓（MAP）、HR，并采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度；（2）神經(jīng)阻滯效果[3]：I級阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意；II級阻滯范圍欠完善，肌松欠滿意，患者有疼痛表情；III級阻滯范圍不完善，肌松效果差，疼痛較明顯，患者躁動，輔助用藥后勉強完成手術(shù)；IV級阻滯失敗，需改用其他麻醉方法才能完成手術(shù)；優(yōu)良率=（I級阻滯+II級阻滯）/總例數(shù)×100%；（3）不良反應(yīng)，觀察和記錄惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制（吸鼻氧下SpO2＜90%）等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP、HR及VAS比較 兩組T1、T2時MAP、HR及VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較 S組麻醉鎮(zhèn)痛I級14例，II級10例，III級6例，優(yōu)良率80.00%；F組I級18例，II級12例，優(yōu)良,100.00%。兩組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=6.061，P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 S組術(shù)后出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，尿潴留1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%；F組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐2例，尿潴留1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.33%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.427，P ＞ 0.05）。

表2 兩組MAP、HR、VAS比較

3 討論

髖部骨折常用的治療方法為手術(shù)治療，可有效修復(fù)骨折和股骨功能，因術(shù)中創(chuàng)傷性操作，手術(shù)過程需行麻醉鎮(zhèn)痛[4]。目前，全身麻醉是髖部骨折常用的麻醉方法，但患者多為老年人群，其身體狀態(tài)和機能處于逐漸減退的階段，術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓、譫妄和認知功能障礙等并發(fā)癥。而近年臨床資料顯示老年髖部骨折患者在無禁忌時，可優(yōu)先考慮腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，但患者在搬運或者在擺體位時常引發(fā)劇烈疼痛，導(dǎo)致患者生命體征劇烈波動，不僅加重心肺負擔(dān)，還導(dǎo)致患者強迫體位而影響體位擺放，增加椎管內(nèi)穿刺難度[5]。

本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯能夠有效提供改變體位時的鎮(zhèn)痛，并減輕血流動力學(xué)波動，此結(jié)果與王紅旭、Kim等[6-7]研究基本一致。在超聲引導(dǎo)下，能夠清晰分辨出闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌及髂筋膜間隙內(nèi)的血管、神經(jīng)，有效精確地將藥物注入至髂筋膜間隙，注入的鹽酸羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，較低濃度（0.25%）較大容量的鹽酸羅哌卡因既可以有效抑制神經(jīng)系統(tǒng)的興奮傳導(dǎo)、從而能夠有效阻斷股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等神經(jīng)節(jié)前纖維而阻斷疼痛傳入刺激，更有效、更針對性地增加對髖部術(shù)區(qū)的局部鎮(zhèn)痛效果，減輕了患者的疼痛感，從而穩(wěn)定了患者改變體位時的血流動力學(xué)，又可以避免了局麻藥物過量而中毒。同時，本研究中，髂筋膜間隙阻滯組麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率明顯高于舒芬太尼組，此結(jié)果與張高峰等[8]研究基本一致，進一步說明了超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯能夠有效提高老年髖部骨折患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果。此外，本研究中髂筋膜間隙阻滯組和舒芬太尼組惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)率基本相同，此結(jié)果與Amiri等[9]研究基本一致，這表明超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折手術(shù)中具有良好的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯可有效改善老年髖部骨折患者改變體位的血流動力學(xué)、疼痛，有利于提高患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果，值得臨床作進一步推廣。