宋建鋼，葉春平

腰椎間盤突出癥的治療方法主要為較為成熟的微創(chuàng)療法[1]，其中腰椎間盤鏡下的開窗減壓部分髓核摘除治療是當(dāng)前最常使用的精準(zhǔn)治療手段之一，具有切口小、創(chuàng)傷小、減壓徹底、可靠、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[2]。腰骶部脊柱病變常引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，而如何直觀清晰地顯示腰骶部脊神經(jīng)根一直是影像學(xué)的難題，術(shù)前了解腰椎管狹窄癥神經(jīng)根與骨性組織的關(guān)系，明確減壓范圍，提供精準(zhǔn)的手術(shù)范圍，可以更多地保留有效骨性組織和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)有創(chuàng)的X線椎管造影和MR脊髓成像能清楚顯示脊髓硬膜囊及脊神經(jīng)鞘袖外形，但無法顯示脊神經(jīng)根全貌。選擇性激勵技術(shù)（PROSET）序列應(yīng)用在神經(jīng)根成像有很大優(yōu)勢，國內(nèi)外均有相關(guān)研究[3-8]。本研究應(yīng)用CT三維后處理技術(shù)及MRI的PROSET序列進(jìn)行腰骶部脊神經(jīng)根成像，用以測量評估微創(chuàng)手術(shù)的減壓范圍，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年 1月至2016年6月在浙江省金華市人民醫(yī)院擬行腰椎間盤鏡手術(shù)患者60例，年齡36～75歲，平均（46.52±6.30）歲。按臨床病變部位分為：腰椎間盤突出癥26例，腰椎椎管狹窄癥34例。所有病例均為L4/5節(jié)段，且磁共振檢查無禁忌證并簽訂檢查知情同意書。

1.2 方法 所有患者先行腰椎 CT掃描，再做磁共振掃描，結(jié)合磁共振檢查在CT三維后處理圖像上測量得出結(jié)果。CT采用Philips Ingenuity128CT行腰椎掃描，仰臥位，頭先進(jìn)，雙手上舉，掃描方式用螺旋掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250 mAs，螺距0.89，F(xiàn)OV 250 mm，掃描層厚2mm。磁共振采用PhilipsAchieva NovaDual1.5T磁共振儀及其匹配的脊柱相控陣線圈?；颊哳^先進(jìn)，仰臥位，常規(guī)行矢狀T2WI、T1WI和橫斷T2WI掃描，PROSET序列行冠狀面掃描，掃描范圍腹側(cè)需包括2/3以上椎體，背側(cè)需包括部分棘突，左右需包全兩側(cè)腰大肌。技術(shù)參數(shù)：TR500ms，TE13.81ms，翻轉(zhuǎn)角 8°，NSA2，F(xiàn)OV250mm×250mm，層厚1mm，層數(shù)40，帶寬108 Hz，掃描時間約4 min。

1.3 圖像測量

1.3.1 定位 神經(jīng)根起始部的上外緣為A1，腰5椎體上緣水平線與A1點的垂直連線交點為A2，腰5椎體上緣水平線與神經(jīng)根外緣的交點為A3。

1.3.2 CT測量 CT圖像傳至 Philips CT星云工作站，通過后處理軟件，結(jié)合橫斷位圖像上神經(jīng)根位置后在三維圖像上進(jìn)行測量（封四彩圖1）。

1.3.3 MRI測量 將原始圖像（封四彩圖2）傳到Philips EWS extension work station，通過MPR進(jìn)行后處理，顯示需測量的神經(jīng)根全貌，定位各個點，并連線及測量（封四彩圖3），MRI測量數(shù)據(jù)明確后，在CT圖像上先定位A2，按MRI測量的長度向上及向外定位 A1及 A3點進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 CT測量

圖2 MRI原始圖像

圖3 MRI測量

2 結(jié)果

CT結(jié)合MRI PROSET測量A1A3、A1A2及A2A3的結(jié)果與手術(shù)測量結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 術(shù)前測量與手術(shù)結(jié)果比較 mm

3 討論

腰骶神經(jīng)根及其毗鄰結(jié)構(gòu)一直是骨科醫(yī)師極為關(guān)注的區(qū)域，許多國內(nèi)外學(xué)者在成人尸體上從解剖學(xué)角度做了大量的測量統(tǒng)計研究[9-10]，但測量后的數(shù)據(jù)因人而異。由于腰骶部脊神經(jīng)根鞘較粗大，且與周圍椎間孔、椎間盤和韌帶的接觸范圍也較大，因而其受損的危險性就越大，這可能是神經(jīng)根病變好發(fā)于腰骶部的重要原因之一。由于其結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，影像學(xué)直觀顯示較為困難。

CT只能辨別有密度差的組織，對軟組織分辨力不高。而 MRI對軟組織有較好的分辨力，如肌肉、脂肪、軟骨及筋膜等，但常規(guī)MRI掃描也難以顯示腰神經(jīng)根全貌。因此，單純從CT或MRI來測量減壓范圍是不可靠的。

MRIPROSET主要利用頻率和空間選擇性激勵脈沖，此脈沖是分離水與脂肪的層選射頻脈沖，能選擇抑制脂肪或水。它對脊神經(jīng)根的顯示具有特異性，可清晰顯示神經(jīng)根及其周圍結(jié)構(gòu)。但在CT、MRI兩者圖像測量上會存在誤差，如放大比例不同及CT三維圖像位置關(guān)系均會產(chǎn)生一定的誤差。因此，確定腰神經(jīng)根、硬膜與椎板及關(guān)節(jié)突的關(guān)系，能量化椎管及腰神經(jīng)根通道減壓的范圍，依據(jù)個體情況不同，減壓范圍可做適當(dāng)調(diào)整，在神經(jīng)根的外緣可適當(dāng)增加1～2 mm的骨性組織減壓，如果需要摘除髓核，神經(jīng)根的外上側(cè)可以增加3～5 mm的骨性組織減壓。尤其對嚴(yán)重的腰神經(jīng)根管狹窄癥患者，術(shù)前明確增生的椎板和關(guān)節(jié)突的減壓范圍更有重要的意義。常規(guī)CT及MRI掃描通過二維及三維可以作出椎管狹窄的診斷，判斷突出椎間盤對神經(jīng)根的受壓情況，但對指導(dǎo)手術(shù)仍存在一定局限性。PROSET成像能無創(chuàng)、全面、清晰地顯示腰神經(jīng)根走行及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和明確責(zé)任椎間盤病變對脊神經(jīng)根壓迫的情況，從而最大限度地避免術(shù)中誤傷神經(jīng)根，為術(shù)中充分清除病灶提供重要信息。同時結(jié)合 CT的測量數(shù)據(jù)，可以更好地指導(dǎo)手術(shù)。因此，術(shù)前通過CT及MRI測量確定腰神經(jīng)通道減壓范圍是一種可行、有效的手術(shù)方法。減壓定位更準(zhǔn)確，能保留更多的骨性組織，保留大部分關(guān)節(jié)突，能夠較好地維持脊椎的穩(wěn)定性。