王瑩，馬銀芬，俞小英

對于高危孕產婦，妊娠時間越長，對母體和胎兒危險也將越大，適時引產已然成為降低剖宮產率，提高產科質量的一種重要手段。而引產的成功率往往取決于宮頸的成熟度[1]。本文旨在分析一次性宮頸擴張球囊聯(lián)合間苯三酚在促宮頸成熟中的效果及在高危孕產婦引產中的臨床效果?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省紹興第二醫(yī)院2017年4月至2018年4月收治的有引產指征的孕婦116例作為研究對象。年齡21～40歲，平均（29.7±3.33）；孕周37～42周，平均（39.58±2.32）周；引產指征包括延期妊娠、羊水偏少（50 mm＜羊水指數(shù)≤80 mm）、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿?。℅DM）及胎兒生長受限（FGR）。納入標準：（1）單胎妊娠，頭位；（2）要求陰道試產；（3）胎膜完整；（4）宮頸評分Bishop≤6分；（5）縮宮素激惹試驗（OCT試驗）陰性；（6）無明顯頭盆不稱。排除標準：（1）嚴重肝腎功能損害者；（2）合并心臟病等重要系統(tǒng)嚴重疾病者；（3）陰道炎癥者；（4）既往有子宮手術史。產婦陰道試產意愿，對宮頸擴張球囊的放置及間苯三酚的使用知情同意。按照隨機數(shù)字表法將產婦分為研究組和對照組，各58例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表 l。

1.2 治療方法 兩組均選用一次性子宮頸擴張球囊導管（揚州強健醫(yī)療器械有限公司生產，許可證編號：蘇食藥監(jiān)械生產許20030005號，型號18F，球囊最大充液容量為80 ml）。放置前注意檢查包裝的完整性及球囊的完好性，患者取膀胱截石位，外陰消毒后打開窺器，消毒陰道及宮頸，宮頸鉗固定宮頸，用卵園鉗將球囊導管頂端插入宮頸管內（宮頸外口未見兩個球囊）。從U管紅色閥中注入40 ml的無菌0.9%氯化鈉注射液，使導管子宮內球囊逐漸膨大。向外輕柔牽拉導管，確保陰道球囊露出宮頸管外口處，直至子宮球囊頂住宮頸管內口。從V管的綠色閥中注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，使陰道球囊膨大；一旦兩只球囊分別位于宮頸兩側之后，該器械就被固定到位，此時取出窺器，交替注入0.9%氯化鈉注射液20ml直至每個球囊內的液體量增加到80 ml。用膠布將導管固定于患者大腿。術畢進入待產室，胎心監(jiān)護。如出現(xiàn)胎膜早破、胎兒宮內窘迫、球囊脫落，需及時取出球囊；如無異常，12h后取出球囊。對照組在球囊脫落或取出后，如未自然臨產，則予縮宮素針2.5 U加入0.9%氯化鈉注射液500 ml中靜脈滴注，滴速從4～5滴/min起，根據宮縮情況每隔15 min增加滴速，直到出現(xiàn)有規(guī)律宮縮（宮縮間隔2～3min，持續(xù)40～60s），且維持該滴速直至分娩。研究組在球囊脫落或取出球囊后，即予間苯三酚（南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20046766，規(guī)格每支4 ml∶40 mg）80 mg靜脈注射，余處理同對照組。試產期間如出現(xiàn)剖宮產指征，則剖宮產終止妊娠。

1.3 觀察指標 （1）宮頸成熟情況：對比兩組放置球囊前、取出球囊后及取出半小時后的宮頸Bishop評分。（2）產程進展：比較兩組的第一產程、第二產程及總產程情況。（3）妊娠結局：對比兩組分娩方式、產后出血、新生兒窒息及宮頸裂傷等情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮頸成熟度比較 兩組宮頸Bishop評分在球囊放置前與剛取出后差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），研究組宮頸Bishop評分在球囊取出半小時、1h后均明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組產程進展比較 研究組第一產程、總產程時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組第二產程和第三產程時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組宮頸Bishop評分 分

表3 兩組產程進展比較 min

2.3 兩組妊娠結局比較 研究組6例產婦剖宮產終止妊娠，陰道分娩52例；對照組有14例產婦剖宮產終止妊娠，陰道分娩44例。研究組陰道分娩率高于對照組（P＜0.05），產后出血量少于對照組（P＜0.05）。兩組新生兒窒息、宮頸裂傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組妊娠結局比較 例（%）

3 討論

宮頸成熟情況是引產成功的關鍵，宮頸成熟度越高引產成功率越高。臨床上常用Bishop評分了解宮頸的成熟度[2]，評分指標主要有宮口開大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度以及宮口位置，滿分13分，≥10分均成功，7～9分的成功率為80%，4～6分的成功率為50%，≤3分多失敗。臨床上常將宮頸評分≥7分作為宮頸成熟，引產成功率較高。

宮頸擴張球囊作為近年來新的促宮頸成熟方法在臨床上逐漸推廣應用，該方法不是通過藥物作用，而是通過機械性擴張作用促進宮頸成熟。這種機械性擴張持續(xù)作用于宮頸內口和宮頸外口，促使宮頸局部內源性前列腺素合成與釋放而促進宮頸管軟化，使產婦在不知不覺中擴張宮口[3]。宋云亮等[4]發(fā)現(xiàn)宮頸擴張球囊在引產的過程中能有效促進宮頸成熟，縮短產程，提高陰道分娩，產婦在使用的過程中不僅痛苦小，而且可以自由活動。本文宮頸評分在球囊剛取出后均有明顯提高（均P＞0.05），該結果表明宮頸擴張球囊能有效促宮頸成熟，促進自然分娩。但機械引產有潛在感染的風險，如胎膜早破、陰道炎癥等。本研究在研究對象的選擇中排除了胎膜早破及陰道炎癥者，使用的球囊為一次性宮頸擴張雙球囊，注水口為單向，注水后不易脫落；且雙球囊封閉宮口，放置過程嚴格無菌操作，動作輕柔，放置時間不超過12 h，減少了感染的風險。本研究中116例產婦在使用一次性宮頸擴張球囊后均無感染及胎膜早破發(fā)生。

但臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，在宮頸擴張球囊取出后往往因胎頭高浮，有宮頸再次變硬、變長，宮口回縮等現(xiàn)象發(fā)生，在未出現(xiàn)有效宮縮前，相應的宮頸評分也有所下降。有文獻報道，間苯三酚可降低引產的阻力，有利于宮頸擴張從而減短引產時間，減輕患者痛苦[5]。間苯三酚目前已廣泛應用于婦產科，它是一種親肌性非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥物，直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌，對子宮頸選擇性解痙，不影響子宮體的收縮，無抗膽堿作用，不會引起低血壓、心率加快、心律失常等癥狀，可協(xié)同軟化宮頸[6]。在安全性方面，間苯三酚的藥代動力學實驗顯示其血藥濃度半衰期為15 min，給藥后4 h內血藥濃度迅速降低，之后降低緩慢，給藥15 min后，在肝、腎和小腸組織分布濃度最高，腦組織內極低，48 h后體內僅有少量的藥物殘留[7]，因此對母兒是安全的。本文表明研究組間苯三酚使用后確實能有效加快產程，也有效減輕了產婦在分娩過程中因產程長而導致的精神上和體力上的雙重消耗。

本研究結果顯示，在球囊取出半小時、1 h后研究組宮頸Bishop評分均明顯高于對照組（P＜0.05）；這是因為宮頸擴張球囊的機械擴張作用及間苯三酚的藥物作用能夠協(xié)同軟化宮頸，在宮頸球囊取出后應用間苯三酚，可有效提高宮頸成熟度，與馬麗華等[8]報道相似。本次研究結果還顯示，宮頸擴張球囊與間苯三酚聯(lián)合使用后可增加陰道分娩率，減少產后出血發(fā)生（均P＜0.05）；可能原因為間苯三酚對臨產及分娩期間的疼痛有很好的緩解效果[9]，有利于產婦身心放松，從而增加順產率；而且間苯三酚有選擇性解痙作用，在松弛宮頸平滑肌的同時不影響正常子宮平滑肌的收縮節(jié)律和幅度，與宮頸擴張球囊聯(lián)合使用，可縮短產程，降低子宮肌肉的氧耗，減少產婦的精神、體力消耗，因而減少了因子宮收縮乏力而導致的產后出血的發(fā)生。本文結果還顯示見宮頸擴張球囊聯(lián)合間苯三酚使用對孕產婦的產傷及新生兒的健康狀況無明顯影響。