余青青，徐俏，葉思琦，俞盛輝

瑞芬太尼持續(xù)輸注可引起痛覺過敏，并且其發(fā)生率明顯高于其他阿片類藥物[1]。小劑量納洛酮與阿片類藥物配伍使用可達(dá)到既不影響鎮(zhèn)痛，又緩解阿片類藥物依賴、耐受以及痛覺敏化等不良反應(yīng)的目的[2-3]。本研究通過主觀疼痛評分和痛閾測定觀察小劑量納洛酮對瑞芬太尼持續(xù)輸注所致痛覺過敏和術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市鄞州人民醫(yī)院2017年1—12月?lián)衿诩谞钕偈中g(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA I或II級，年齡18～60歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺腦血管疾病史，慢性疼痛病史，濫用藥物或酒精成癮史，術(shù)前1周使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，精神疾病病史，手術(shù)時間超過2 h，需行頸部淋巴結(jié)清掃者。隨機分為L、H及HN3組，各30例。3組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法 所有患者禁食禁飲8 h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（MAP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，瑞芬太尼1 g/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫銨2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機行機械通氣（潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1:2）。L組術(shù)中以0.1 g·kg－1·min－1速率持續(xù)輸注瑞芬太尼；H組以0.3 g·kg－1·min－1速率持續(xù)輸注瑞芬太尼；HN組以 0.3 g·kg－1·min－1速率持續(xù)輸注瑞芬太尼，同時以0.05 g·kg－1·h－1速率泵注納洛酮（0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 ml）[4]。麻醉維持采用七氟烷吸入麻醉（初始呼氣末濃度為2%），術(shù)中根據(jù)BIS、MAP和心率（HR）調(diào)節(jié)麻醉氣體濃度：當(dāng)BIS值＞60或MAP較誘導(dǎo)前升高＞20%或HR上升＞15%，增加七氟烷吸入濃度（調(diào)節(jié)幅度為0.5%）；當(dāng)BIS＜ 30或MAP＜70mmhg時，減低七氟烷吸入濃度；當(dāng)HR＜45次/min時給予阿托品0.5mg；當(dāng)MAP＜60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）且七氟烷濃度低至1%仍無法糾正或BIS＞60時給予麻黃堿5～10mg。手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼與七氟烷，送恢復(fù)室，待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管送返病房。術(shù)后VAS≥4分時靜脈注射嗎啡0.1 mg/kg，必要時重復(fù)給藥直至患者疼痛評分＜4分。

1.3 觀察指標(biāo) 機械性痛覺過敏評估：囑患者放松并閉眼，將電子式Von frey機械刺激儀（BW-EVF2393，IITC公司，美國）的纖維絲垂直刺激切口正下方5 cm處，逐漸施加壓力直至患者訴疼痛，此時的刺激力度即為機械痛閾值，連續(xù)測3次，取其平均值，測量時間點分別為麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束后12、24 h；術(shù)后疼痛評估采用VAS評分。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

L組瑞芬太尼用量（659.6±173.4）g，H組（1813.3±401.2）g，HN組（1881.1±496.4）g，3組瑞芬太尼用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=126.827，P＜0.05）；3 組術(shù)后 12 h、24 h時的VAS評分和嗎啡累積消耗量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；與L組比較，H組、HN組術(shù)后12、24h的機械性痛閾顯著降低（q≥2.474，均P＜0.05），而HN組術(shù)后12、24 h的機械性痛閾明顯高于H組（q=2.658、2.288，均 P＜ 0.05）。見表 2。

3 討論

研究表明，阿片類藥物均會導(dǎo)致痛覺過敏的形成，其中超短效的 -阿片受體激動劑瑞芬太尼所引起的痛覺過敏最為顯著和劇烈[5-6]。痛覺過敏指機體對疼痛刺激的閾值降低，是一項客觀指標(biāo)；VAS評分是患者對自己所感受到的疼痛刺激程度的主觀評價。國內(nèi)對于瑞芬太尼引起痛覺過敏的相關(guān)研究往往只關(guān)注主觀的VAS評分，而忽視了痛覺過敏本身是一項可以客觀量化的指標(biāo)[7-8]。本研究從主觀和客觀兩方面分別評估痛覺過敏和術(shù)后疼痛，結(jié)果顯示小劑量納洛酮（0.05 g·kg－1·h－1）可抑制瑞芬太尼所致的痛覺過敏，同時不影響患者主觀疼痛評分和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。由于阿片受體具有雙向作用模式，小劑量的納洛酮可以在不影響阿片類藥物與抑制性阿片受體結(jié)合的同時，阻斷其與激動型阿片受體的結(jié)合，從而阻斷激動型模式所產(chǎn)生的阿片受體持續(xù)活化、持續(xù)的高興奮狀態(tài)而引起的痛覺過敏，并抑制抑制性受體向激動型受體的轉(zhuǎn)化[2-3,9]。因此，小劑量納洛酮與阿片類藥物的配伍應(yīng)用可以達(dá)到既不影響鎮(zhèn)痛、又緩解阿片類藥物依賴、耐受以及痛覺敏化等不良反應(yīng)的目的。

表1 3組一般資料比較

表2 3組術(shù)后疼痛及機械性痛覺過敏比較

本研究結(jié)果顯示，痛覺過敏的減低并未減少主觀的疼痛評分。研究表明，疼痛程度除取決于痛閾高低外，還受患者情緒、教育程度及認(rèn)知程度等多種因素的影響[10]，這就造成了痛覺過敏與VAS評分之間的相關(guān)性往往不佳。另外，本研究中VAS評分均為患者安靜狀態(tài)下進行，而未評估患者咳嗽、活動頸部時的疼痛程度，這也可能是造成痛覺過敏與VAS評分之間差異的原因之一。

綜上所述，小劑量納洛酮可抑制瑞芬太尼所致的痛覺過敏，同時不影響患者術(shù)后疼痛。