黃海濤

甲狀腺結(jié)節(jié)是生長(zhǎng)在甲狀腺內(nèi)的腫塊，5%～15%為惡性病變，其中以甲狀腺乳頭狀癌多見[1]。高分辨率超聲以安全、經(jīng)濟(jì)、便捷及可重復(fù)檢查等多種優(yōu)點(diǎn)，成為評(píng)估良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法，但臨床針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估仍存在爭(zhēng)議。為了利于良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的判斷，2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）明確提出了甲狀腺結(jié)節(jié)“超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層”的概念，但目前ATA分級(jí)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值尚未在國(guó)內(nèi)得到廣泛驗(yàn)證[2]。超微血管成像（SMI）是一種全新的血流成像技術(shù)，可真實(shí)反映結(jié)節(jié)內(nèi)血管走向和血流分布情況?；叶瘸上瘢╩SMI）是SMI的一種模式，可減去背景信號(hào)只顯示血管情況，已有部分研究將mSMI應(yīng)用于甲狀腺腫瘤診斷中[3]。目前針對(duì)ATA分級(jí)聯(lián)合mSMI在甲狀腺結(jié)節(jié)中的報(bào)道較少，故本研究分別探討了ATA分級(jí)和mSMI單獨(dú)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)以及二者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值，旨在探討診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 6月至2017年5月在浙江省舟山市普陀區(qū)中醫(yī)院接受外科手術(shù)治療和/或行甲狀腺細(xì)針穿刺的甲狀腺腫物患者112例，其中男33例，女79例；年齡18～75歲，平均（38.32±14.53）歲。所有患者在檢查前均未接受相應(yīng)藥物、放療及化療等治療。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，模式采用機(jī)器頸設(shè)的甲狀腺應(yīng)用模式。指導(dǎo)患者取仰臥位，微仰頭部使頸前區(qū)充分暴露。先行甲狀腺常規(guī)連續(xù)多切面掃描以初步確定結(jié)節(jié)位置，使用灰階超聲觀察結(jié)節(jié)位置、大小內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)邊緣、鈣化類型及淋巴結(jié)等情況，采用超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性評(píng)估。啟動(dòng)mSMI，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血管分布情況。由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。

1.2.2 ATA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行ATA分級(jí)。（1）高度可疑惡性：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲的結(jié)節(jié)，至少具有以下一項(xiàng)超聲惡性特征：甲狀腺被膜受侵、縱橫比＞1、微鈣化、邊緣鈣化中斷、邊緣不規(guī)則、低回聲突出鈣化；（2）中度可疑惡性：無明顯超聲惡性特征的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；（3）低度可疑惡性：無明顯超聲惡性特征且囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心的等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)；（4）極低度可疑惡性：無明顯超聲惡性特征、囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心的“海綿”樣結(jié)節(jié)。

1.2.3 mSMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 使用mSMI成像軟件進(jìn)行圖像分析，根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)微血管形態(tài)學(xué)特征分為I～V共5種類型。I型：結(jié)節(jié)內(nèi)未探及血流；II型：結(jié)節(jié)內(nèi)可見較少的直線或輕微彎曲血管；III型：結(jié)節(jié)內(nèi)可見均勻微血管分支組成的樹狀血流；IV型：結(jié)節(jié)周圍可見少于2個(gè)扭曲或膨大血管，結(jié)節(jié)內(nèi)多見不規(guī)則、雜亂、扭曲的血管；V型：結(jié)節(jié)周邊可見小毛刺樣血管，結(jié)節(jié)內(nèi)可見放射狀血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)診斷價(jià)值，0.5＜曲線下面積（AUC）＜0.7為診斷價(jià)值低，0.7≤AUC＜0.9為診斷價(jià)值中等，AUC≥0.9為診斷價(jià)值高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果 112例患者中共136個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)79個(gè)，惡性結(jié)節(jié)57個(gè)，良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫53個(gè)（67.1%）、甲狀腺腫瘤21個(gè)（26.6%）和甲狀腺炎性改變5個(gè)（6.3%）；惡性結(jié)節(jié)包括甲狀腺乳頭狀癌51個(gè)（89.5%）、髓樣癌3個(gè)（5.3%）、甲狀腺濾泡狀癌2個(gè)（3.5%）和淋巴瘤1個(gè)（1.7%）。

2.2 ATA分級(jí)和病理結(jié)果比較 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)以高度可疑惡性和中度可疑惡性結(jié)節(jié)多見，良性甲狀腺結(jié)節(jié)以低度可疑惡性結(jié)節(jié)多見。見表1。

表1 ATA分級(jí)和病理結(jié)果比較 個(gè)（%）

2.3 mSMI分型和病理結(jié)果比較 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)以IV及V型多見，良性甲狀腺結(jié)節(jié)以II及III型多見。見表2。

表2 mSMI分型和病理結(jié)果比較 個(gè)（%）

2.4 mSMI分型、ATA分級(jí)及聯(lián)合診斷的ROC分析 mSMI分型、ATA分級(jí)及二者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC分別為 0.787、0.789和 0.869，ATA 聯(lián)合mSMI診斷AUC明顯高于mSMI分型及ATA分級(jí)（均P＜0.05），mSMI分型與ATA分級(jí)診斷AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3及封三彩圖1。

圖1 mSMI分型、ATA分級(jí)及聯(lián)合診斷的曲線

表3 mSMI分型、ATA分級(jí)及聯(lián)合診斷的分析

表3 mSMI分型、ATA分級(jí)及聯(lián)合診斷的分析

注：與ATA+mSMI比較，＜0.05

超聲診斷模式9 5%A T A 0.7 8 9 a 0.0 4 0 5 0.7 0 9～0.8 6 8 m S M I 0.7 8 7 a 0.0 4 0 0 0.7 0 9～0.8 6 6 A T A+m S M I 0.8 6 9 0.0 3 1 3 0.8 0 8～0.9 3 1

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，也屬于甲狀腺疾病中的最常見類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)人群患甲狀腺結(jié)節(jié)的概率為19%～68%，其中5%～15%為惡性病變，明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性是選取治療方式的前提[4]。盡管超聲因無創(chuàng)、無輻射、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，但由于超聲圖像復(fù)雜多變，良惡性病灶征象存在重疊性，導(dǎo)致超聲醫(yī)師難以判斷一些病灶的性質(zhì)。因此，仍需探索更加有效的診斷方法。

腫瘤的生長(zhǎng)多需血液供應(yīng)，血管生成是甲狀腺結(jié)節(jié)生成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。良惡性病變?cè)谛律芗?xì)胞組成、組織結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)等方面均有所不同，惡性病變血管多表現(xiàn)為膨脹、迂曲、高度無序、分支過多及粗細(xì)不勻等[5]。因此，檢測(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)血管走向、形態(tài)特征、分布差異對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的判定具有重要意義。SMI是一種對(duì)血流檢測(cè)極為敏感的超微血流顯像技術(shù)，分為彩色疊加圖像（cSMI）和mSMI兩種模式。mSMI減去了背景信號(hào)，對(duì)微小血管的檢測(cè)能力較cSMI更強(qiáng)[6]，故本研究采用 mSMI檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。mSMI根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)血管形態(tài)學(xué)特征分為I～V型，分型越高表明結(jié)節(jié)內(nèi)血管迂曲、無序及膨脹等程度越高，即意味著惡性結(jié)節(jié)的可能性越大。本研究顯示，良性甲狀腺結(jié)節(jié)以II及III型多見，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)以IV及V型多見。這說明良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管結(jié)構(gòu)存在顯著差異，這與李文波等[7]研究結(jié)果一致。

2015年ATA超聲指南提出對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者行超聲檢查，根據(jù)結(jié)節(jié)回聲、邊界、縱橫比及有無鈣化等現(xiàn)象將結(jié)節(jié)分為高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性和極低度可疑惡性。本研究中57例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中以高度可疑惡性和中度可疑惡性結(jié)節(jié)多見，高度可疑惡性結(jié)節(jié)達(dá)到了54.4%，而良性甲狀腺結(jié)節(jié)以低度可疑惡性結(jié)節(jié)多見，高度可疑惡性結(jié)節(jié)僅占2.5%。由此可見，ATA分級(jí)在鑒別良惡性結(jié)節(jié)方面具有一定價(jià)值。

有研究認(rèn)為，微血管形態(tài)特征不可作為鑒別良惡結(jié)節(jié)的獨(dú)立指標(biāo)[8]。還有研究顯示，ATA超聲指南模型診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性和陽性預(yù)測(cè)值較低，在評(píng)估結(jié)節(jié)良惡性方面仍缺乏一定可行性[9]。因此，本研究對(duì)ATA分級(jí)、mSMI分型以及二者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)mSMI分型、ATA分級(jí)及二者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的 AUC分別為0.789、0.787和0.869，均位于中等診斷價(jià)值區(qū)間，但mSMI聯(lián)合ATA診斷AUC明顯大于二者單獨(dú)診斷?？梢?，mSMI聯(lián)合ATA較二者單獨(dú)檢測(cè)具有更高的診斷效能，可作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選診斷方法。