金雪文，謝于鵬，金洋一，陳坤倫，黃桔紅，張葉輝

咯血是一種臨床急癥，嚴(yán)重者可窒息致死。臨床上常將咯血分為少量咯血、中等量咯血和大量咯血。隨著近年來(lái)介入技術(shù)的發(fā)展，支氣管動(dòng)脈栓塞介入治療咯血已發(fā)展成為一種比較成熟的、有效的治療手段，目前已成為經(jīng)保守治療無(wú)效咯血患者的首選方法，但介入治療為有創(chuàng)操作，操作繁瑣，患者接受度低，費(fèi)用高昂等特點(diǎn)，內(nèi)科治療仍然是咯血治療中的重要手段。本文對(duì)96例咯血患者進(jìn)行回顧性分析，探討不同情況下選擇內(nèi)科治療和介入治療的臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1－12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院收住的咯血患者，排除合并惡性腫瘤、預(yù)期生存期小于6個(gè)月及因凝血機(jī)制障礙或肺栓塞導(dǎo)致咯血者。咯血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：小量咯血指24 h咯血量在100 ml以內(nèi)，中等量咯血指24h咯血100～500 ml，大量咯血指在24 h內(nèi)咯血量超過(guò)500 ml或一次咯血量在300 ml以上，以及因咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者。共入組96例，臨床診斷支氣管擴(kuò)張39例，肺結(jié)核8例，肺部感染6例，支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺4例，肺不張等其他疾病8例，不明原因咯血31例，均存在數(shù)小時(shí)至數(shù)年不等的咯血病史，其中小量咯血51例，中量咯血33例，大量咯血12例。隨機(jī)分為支氣管動(dòng)脈栓塞治療組（介入組）和內(nèi)科保守治療組（內(nèi)科組），介入組40例，男31例，女9例；平均年齡（57.16±11.74）歲；咯血量（181.56±39.12）ml；少量咯血為21例。內(nèi)科組56例，男44例，女 12例；平均年齡（54.54±12.12）歲；咯血量（150.42±45.23）ml；少量咯血為 30例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

1.2 方法 內(nèi)科組采取垂體后葉素、酚妥拉明及止血敏等治療，輔以積極抗感染，對(duì)癥治療等綜合手段。介入組入院后積極采用支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療。經(jīng)股動(dòng)脈入路，用4F/5F cobraⅡ、RH及3Fr-SP等多種型號(hào)的導(dǎo)管，用seldinger技術(shù)穿刺插管至T5、T6水平，作選擇性支氣管動(dòng)脈及相關(guān)動(dòng)脈（如肋間動(dòng)脈）插管造影，證實(shí)咯血的供血血管，根據(jù)供血血管的粗細(xì)及周圍情況選用不同的栓塞材料（明膠海綿顆粒或條、彈簧圈）進(jìn)行栓塞，直至病變血管不顯影。

1.3 療效評(píng)價(jià) 顯效：介入術(shù)后或內(nèi)科治療后立即停止咯血，或72 h內(nèi)無(wú)任何新發(fā)或陳舊咯血；好轉(zhuǎn)：介入術(shù)后或內(nèi)科治療后72 h內(nèi)無(wú)任何新發(fā)咯血，但可有少量陳舊咯血；無(wú)效：介入術(shù)后或內(nèi)科治療后72h內(nèi)出現(xiàn)新鮮咯血或大咯血。將顯效和好轉(zhuǎn)記為有效，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組住院天數(shù)和日均住院費(fèi)用，所有患者出院后3個(gè)月內(nèi)電話回訪，詢問(wèn)咯血有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各指標(biāo)比較 兩組有效率及平均住院天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組咯血復(fù)發(fā)率及日均住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組在小量咯血和大中量咯血進(jìn)行亞組分析 對(duì)小量咯血患者，介入治療和內(nèi)科治療的近期預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而中大量咯血患者介入治療和內(nèi)科治療的近期預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

咯血是一種呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床急癥，通常而言對(duì)于大咯血，內(nèi)科治療效果欠佳，病死率通?？梢赃_(dá)到50%以上[1]。自從20世紀(jì)70年代初報(bào)道首次通過(guò)海綿樣栓塞劑對(duì)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行栓塞來(lái)治療咯血，臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，使得咯血的病死率得到了明顯的下降[2-3]。在目前的臨床實(shí)踐中，支氣管動(dòng)脈栓塞已成為經(jīng)保守治療無(wú)效咯血患者的首選方法[4]。

表1 兩組各指標(biāo)比較

表2 兩組在小量咯血和大中量咯血進(jìn)行亞組分析 例（%）

臨床上，咯血患者是否要更積極地進(jìn)行介入治療尚有爭(zhēng)議。由于咯血存在窒息風(fēng)險(xiǎn)，有人認(rèn)為，咯血患者需積極進(jìn)行介入治療[5]。但也有反對(duì)意見(jiàn)，且臨床實(shí)踐中，部分咯血患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等原因，僅選擇內(nèi)科保守治療，從臨床經(jīng)驗(yàn)看，這部分患者也能得到較好的療效。但查閱文獻(xiàn)，對(duì)比內(nèi)科保守治療和支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血的研究不多。李繼軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同量咯血患者，介入治療和內(nèi)科治療的效果可能存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中大量咯血患者，介入治療的短期有效率明顯高于內(nèi)科治療，且這部分患者窒息風(fēng)險(xiǎn)較大，故積極介入治療是有明顯益處的。但是，對(duì)于小量咯血的患者，采用介入治療和內(nèi)科治療的近期預(yù)后并沒(méi)有明顯差異，而介入治療的住院費(fèi)用要顯著高于內(nèi)科治療。因此，對(duì)這部分患者，不應(yīng)過(guò)分積極采用介入治療?？上炔捎脙?nèi)科保守治療，并密切觀察，如咯血增多，需及時(shí)轉(zhuǎn)為介入治療。