伍利利，唐恩燕，石亮

急性胰腺炎（AP）系臨床常見的急腹癥之一，多伴有其他器官功能損害，其中并發(fā)急性腎損傷（AKI）的病死率高達(dá)74.3%[1]。因此，篩選能早期反映AKI發(fā)生的標(biāo)志物，有效阻止AKI進(jìn)展對改善AP預(yù)后至關(guān)重要。膿毒血癥是 AP并發(fā)AKI的主要原因，其機(jī)制可能與瀑連級炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[2]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）是便捷的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，與AP的發(fā)生密切相關(guān)。降鈣素原（PCT）是反應(yīng)炎癥、膿毒血癥最有效血清學(xué)標(biāo)志物。筆者回顧分析AP患者發(fā)生 AKI時炎性標(biāo)志物和腎功能指標(biāo)，篩選AP相關(guān)AKI的早期診斷和預(yù)后評估指標(biāo)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年 1月至2018年3月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰腺診療中心和溫州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科治療的AP患者96例，AP診斷均以亞特蘭大會議意見共識為準(zhǔn)，AKI的納入標(biāo)準(zhǔn)參照急性腎損傷協(xié)作組的診斷共識[3]。排除：慢性胰腺炎，入院前有腎臟病史者，繼發(fā)性急性和慢性腎損傷，有嚴(yán)重心腦肺血管、肝、血液系統(tǒng)疾病及出血者。依據(jù)入院72 h內(nèi)是否發(fā)生 AKI分為AKI組（35例）和非AKI組（61例）。

1.2 方法 記錄患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征、飲酒和抽煙史、慢性疾病譜、入院后生命體征、病情變化情況和預(yù)后，并行入院48h Ranson評分和床旁急性胰腺炎嚴(yán)重指數(shù)（BISAP）評分。所有研究對象于入院24 h內(nèi)空腹采集靜脈血標(biāo)本，采用日本希森美康公司 Sysmex-2100血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，并計算NLR；采用強(qiáng)生公司FS 5.1分析儀（干化學(xué)法）檢測血乳酸（Lac)水平；采用羅氏E620分析儀（電化學(xué)發(fā)光法）檢測PCT水平；采用貝克曼AU全自動生化分析儀測定血肌酐（Cr）、胱抑素 C（Cys C）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（U-RBP）和尿N-乙酰葡萄糖胺酶（U-NAG）。計算24h內(nèi)生肌酐清除率。檢測AP合并AKI患者發(fā)病當(dāng)天及治療10d的血NLR、Lac和PCT水平變化。1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用場差分析，多重比較采用LSD-t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；繪制受試者工作特征曲線評價各指標(biāo)早期預(yù)測AP合并AKI診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、抽煙、飲酒和病因組成等差異均無統(tǒng)計學(xué)（均P＞0.05）。兩組入院24 h內(nèi)血Cr、Cys C、Ccr、U-RBP、U-NAG和BISAP評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05）；AKI組NLR、Lac、PCT及Ranson評分均高于非AKI組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 NLR、PCT、Lac和Ranson預(yù)測AP并發(fā)AKI效能評價 NLR、PCT、Lac和Ranson預(yù)測AP并發(fā)AKI發(fā)生的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.879（95%CI 0.810 ～ 0.948，P＜ 0.05）、0.744（95%CI 0.629 ～ 0.859，P＜ 0.05）、0.661（95%CI 0.550 ～ 0.772，P＜ 0.05）、0.538（95%CI 0.416～ 0.659，P=0.549），NLR 大于PCT、Lac和Ranson的AUC，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=38.77，P＜ 0.05），NLR 截斷值為4.76時，診斷AKI的敏感性為91.8%，特異性為85.7%。陽性似然比為6.42，陰性似然比為0.095，陽性預(yù)測值為88%，陰性預(yù)測值為90%，Youden指數(shù)為0.776。見封二彩圖5。

2.3 動態(tài)監(jiān)測NLR、PCT水平對AKI患者的病情評估 在治療前和治療后10d，AP并發(fā)AKI病情好轉(zhuǎn)組NLR、PCT和LAC水平均低于病情惡化組（均P＜0.05），治療10 d，好轉(zhuǎn)組 NLR、PCT和LAC水平較治療前下降（均P＜0.05），而惡化組NLR、PCT和LAC水平較治療前上升（均P＜0.05），見表2。

2.4 NLR、PCT對AP合并AKI患者預(yù)后診斷效能評估 NLR預(yù)測 AP合并AKI組病情好轉(zhuǎn)的 AUC 0.857（95%CI 0.737～ 0.977，P＜ 0.05）大于PCT 0.664（95%CI0.476～0.852，P＜0.105）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.31，P＜0.05）。見封二彩圖6。

表1 AKI和非AKI患者各指標(biāo)比較

表2 動態(tài)監(jiān)測AKI患者治療前后NLR、PCT水平

3 討論

本研究表明，AP合并AKI組與非AKI組入院 24 h 內(nèi) Cr、Cys C、Ccr、URBP、U-NAG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），表明傳統(tǒng)的腎功能指標(biāo)對早期預(yù)測 AKI的敏感性和特異性均較差。AP合并AKI組NLR、PCT和Lac等炎性指標(biāo)高于非AKI組，這表明炎癥與AP患者的AKI發(fā)生密切相關(guān)，這可能由于膿毒血癥和全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（SIRS是AKI發(fā)生的主要原因）[4]。另有研究表明AP合并AKI發(fā)生通常是可逆的，因此尋找早期敏感特異的AKI標(biāo)志物有效阻止AKI進(jìn)展對改善AP預(yù)后[5]。

本研究顯示，NLR預(yù)測 AP合并AKI發(fā)生發(fā)生的截斷點(diǎn)為4.76時，其靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Youden指數(shù)均優(yōu)于PCT和Lac，可作為預(yù)測AP合并AKI的早期、靈敏和特異的單一炎性標(biāo)志物。有報道指出，AP發(fā)生時會存在中性粒細(xì)胞浸潤和淋巴細(xì)胞凋亡增加、數(shù)量減少、功能障礙。NLR可反應(yīng)炎癥激活因子（中性粒細(xì)胞）與炎癥調(diào)節(jié)因子（淋巴細(xì)胞）之間的平衡狀態(tài)，比白細(xì)胞計數(shù)更能很好地反應(yīng)AP發(fā)生時炎癥狀態(tài)的失衡[6]。

本研究還表明，NLR、PCT和Lac水平高低與Ranson評分分值變化存在一致性。Ranson是目前臨床上用于危重癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后做出評定的評分系統(tǒng)，所以可以推斷NLR、PCT和Lac等指標(biāo)可準(zhǔn)確判斷AP合并AKI患者病情嚴(yán)重程度[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)AKI患者治療后10 d病情好轉(zhuǎn)組患者NLR和PCT水平明顯下降，而AKI患者病情惡化組NLR和PCT水平較AKI發(fā)生當(dāng)天明顯上升。NLR預(yù)測AKI病情好轉(zhuǎn)的AUC大于PCT，表明動態(tài)監(jiān)測NLR水平變化可能有助于AKI患者的病情評估。

但本研究對象例數(shù)有限，且NLR和PCT預(yù)測AKI發(fā)生的各種干擾因素也有待進(jìn)一步分析。