李世鋒，白薇琦，張細明

扁桃體手術作為耳鼻喉科常見的手術，術后疼痛成為影響手術患者康復的重要因素。疼痛引起的睡眠障礙、吞咽疼痛以及由此造成的焦慮不安、煩躁等不良心理活動，很大程度上影響著患者的愈合。本文旨在觀察用羅哌卡因復合右美托咪定行扁桃體局部浸潤注射的術后鎮(zhèn)痛效果，尋求一種切實有效的鎮(zhèn)痛方案，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧波市第九醫(yī)院2016年5月至2017年12月期間行雙側(cè)扁桃體切除術的患者90例。排除酰胺類局麻藥過敏者，嚴重心腦血管疾病、心動過緩、肝腎功能異常、酗酒或藥物濫用者及精神類疾病或言語溝通障礙者。其他男58例，女32例；年齡18～62歲，平均（43.3±11.4）歲；ASA分級I～II級；體質(zhì)量46.3～78.9kg，平均（63.4±8.1）kg；隨機分為3組，A組以1%利多卡因術中局部浸潤，B組則采用0.375%鹽酸羅哌卡因，C組采用0.375%羅哌卡因復合0.5 g/kg右美托咪定，各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，且所有患者均知情告知并取得同意。

1.2 方法 患者術前常規(guī)禁食、禁飲8h，術前未使用任何藥物。采用氣管插管全身麻醉。入室后常規(guī)行心電監(jiān)護、開放外周靜脈通路。麻醉誘導：咪達唑侖0.06 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 g/kg靜脈推注。面罩加壓給氧人工呼吸，待睫毛反射消失后在可視喉鏡引導下行氣管插管。行機械通氣，設置潮氣量7～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，術中維持PetETCO235 ～ 40 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg－1· h－1，瑞芬太尼 0.2～ 0.4 g·kg－1·min－1，順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg·kg－1·h－1。若出現(xiàn)心動過緩(H R＜50次/min)則給予阿托品0.5mg靜注；若出現(xiàn)嚴重低血壓（收縮壓＜80mmHg或平均動脈壓＜20%基礎值），則給予麻黃堿5～10mg；若血壓過高（收縮壓＞160 mmHg或平均動脈壓＞20%基礎值），則給予烏拉地爾10～15 mg。手術開始后由手術醫(yī)生用帶光纖的開口器暴露口咽部，將藥液注射于舌腭弓和咽腭弓扁桃體包膜間隙，局部充分浸潤，使扁桃體與扁桃體周圍間隙分離，便于手術操作，每側(cè)注射5 ml，再沿包膜完整切除扁桃體。手術結(jié)束前5 min停止注射順式阿曲庫銨，并同時減少丙泊酚和瑞芬太尼劑量，手術結(jié)束時停用所有麻醉藥物，托烷司瓊3 mg靜脈注射預防嘔吐。術后均送麻醉恢復室，常規(guī)使用新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg靜注拮抗殘余肌松，待完全清醒、滿足拔管條件后拔除氣管導管，觀察30min無不良反應后送返病房。對于術后視覺模擬評分法（VAS）評分＞或患者有鎮(zhèn)痛需求的（如影響睡眠、難以吞咽動作）給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，24 h可重復注射等量藥物。

1.3 觀察指標 記錄3組術后2、4、6、12、24及48hVAS評分；記錄需補救鎮(zhèn)痛患者的例數(shù)以及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用量；觀察出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過緩等不良反應例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組在年齡、體質(zhì)量及手術時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 3組患者術后各時點 VAS評分比較 3組術后2、4、6及12 h的VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義（F≥10.79，均P＜0.05）；C組術后2、4、6、12及 24 h VAS評分均低于B組（t≥2.108，均P＜0.05）；3組術后48h VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（F=0.26，P＞ 0.05）。見表2。

2.3 3組術后追加鎮(zhèn)痛例數(shù)及鎮(zhèn)痛藥使用量 A組48 h內(nèi)氟比洛芬酯使用量均高于B、C兩組（t=2.94、4.65，均P＜0.05）；B、C兩組氟比洛芬酯總量差異無統(tǒng)計學意義（t=1.71，P ＞ 0.05）。見表 3。

表1 3組基本情況比較

表2 3組術后各時點VAS評分比較 分

3 討論

扁桃體切除術是慢性扁桃體炎及扁桃體肥大的主要治療手段，應用廣泛；但術后的疼痛對患者的愈后產(chǎn)生不小的影響。扁桃體術后早期疼痛主要是由于黏膜撕裂、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受到刺激引起[1]，受損組織釋放蛋白質(zhì)分解酶、激活 球蛋白、5-羥色胺（5-HT）、組胺、前列腺素（PG）及P物質(zhì)等多種炎癥因子，直接或間接的興奮傷害性感受器，從而引起局部疼痛感覺。研究發(fā)現(xiàn)術后疼痛的高峰時間一般在手術后3～6 h，持續(xù)時間3～6 h，之后疼痛逐漸減輕[2]，因此早期的鎮(zhèn)痛尤為重要。

羅哌卡因作為一種中長效酰胺類局麻藥，其作用機制與其他局麻藥相同，主要通過阻斷細胞膜Na+通道使其失活而起到阻斷神經(jīng)興奮與傳導的作用。有研究表明，羅哌卡因局部注射能引起周圍血管收縮，減緩藥物在體內(nèi)代謝，單次注射感覺阻滯時效可達4～6h，能為扁桃體術后疼痛提供良好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。又因羅哌卡因注射后局部血管收縮，血流量減少，也有利于減少手術創(chuàng)面出血。右美托咪定作為高度選擇性的 2-腎上腺素能受體激動劑，通過作用于藍斑核、脊髓以及外周器官的 2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用[5-6]，消除患者由于手術疼痛、焦慮等產(chǎn)生的不良情緒反應，提高對疼痛的耐受。Brummett等[7]在小鼠坐骨神經(jīng)周圍注射右美托咪定和羅哌卡因的混合液的研究中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復合羅哌卡因能有效延長局麻藥的作用時間，雖然其本身不能產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用，但能通過產(chǎn)生超極化激活陽離子電流來增強鎮(zhèn)痛作用。兩者聯(lián)合應用能抑制中樞痛覺敏化，減少疼痛信息的傳遞，減輕患者對疼痛的感知。

目前扁桃體手術術后鎮(zhèn)痛方案主要包括局部冰敷物理鎮(zhèn)痛、口服或注射鎮(zhèn)痛藥物以及超聲霧化吸入利多卡因鎮(zhèn)痛，但各自均存在優(yōu)缺點。如局部冰敷易產(chǎn)生寒冷等不適感，效果短暫且鎮(zhèn)痛效果不佳；大劑量服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥易引起胃腸道反應，而大劑量阿片類易發(fā)生呼吸抑制等不良反應；超聲霧化吸入利多卡因由于治療時間較長，患者易產(chǎn)生疲勞感，中途停止，達不到預期效果，故尚無一個較完善的方案。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是目前倡導的鎮(zhèn)痛方式，通過聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方式，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，這是術后鎮(zhèn)痛技術的主要發(fā)展方向。通過聯(lián)合用藥，不單可以減少同一藥物過量產(chǎn)生的不良反應，同時通過激活多個鎮(zhèn)痛的作用靶位，將不同藥物作用機制進行累加，強化鎮(zhèn)痛效果。本方案旨在為扁桃體術后提供一種較為完善的鎮(zhèn)痛方式，以局部浸潤神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛為主，術后根據(jù)需要輔以非甾體類鎮(zhèn)痛藥強化鎮(zhèn)痛效果。因本研究采用單一濃度，對不同濃度的羅哌卡因復合不同劑量的右美托咪定對鎮(zhèn)痛效果的影響以及毒性反應尚未做出相關性結(jié)論，有待進一步論證。

表3 3組術后需追加鎮(zhèn)痛例數(shù)及氟比洛芬酯總量

表4 3組不良反應比較 例

綜上所述，應用0.375%鹽酸羅哌卡因復合0.5 g/kg右美托咪定于扁桃體切除術，單側(cè)5 ml浸潤注射，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，顯著延長患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，且不增加不良反應，療效滿意，值得推廣。