孫紅村，胡建道，曹澄

甲狀舌管囊腫是頸部常見(jiàn)的先天性疾病之一，常在青少年期開(kāi)始發(fā)病，但是部分患者常就診比較晚，有時(shí)囊腫感染會(huì)形成瘺管，造成了手術(shù)后易復(fù)發(fā)及進(jìn)一步行擴(kuò)大范圍的手術(shù)治療的可能性[1]，也有報(bào)道甲狀舌管囊腫及瘺管會(huì)發(fā)生癌變[2]，所以目前針對(duì)其治療主張?jiān)缙谑中g(shù)切除。但傳統(tǒng)手術(shù)切除時(shí)術(shù)中工具多借助于電刀，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲刀在臨床應(yīng)用中越來(lái)越廣泛。就頭頸部手術(shù)而言，許多研究表明相比電刀，超聲刀在甲狀腺及腮腺切除術(shù)應(yīng)用中優(yōu)勢(shì)非常明顯[3-5]。由于超聲刀在甲狀舌管囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用研究比較少，本研究觀察超聲刀下切除甲狀舌管囊腫的療效，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年 6月至2015年6月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院臨床診斷為甲狀舌管囊腫并行手術(shù)切除的37例甲狀舌管囊腫患者。均符合：（1）年齡 12 周歲以上；（2）無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成；（4）術(shù)后病理證實(shí)符合囊腫性改變。所有患者在手術(shù)前均經(jīng) MRI平掃檢查（MRI檢查禁忌證時(shí)選擇增強(qiáng)CT）和頸部彩超檢查。按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，其中電刀組17例，超聲刀組20例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)器械 超聲刀組采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的豪韻超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號(hào)為ACE23P，采用手持短超聲手術(shù)剪（鈍型直刀頭），直徑5.0mm，長(zhǎng)度18.0cm，主機(jī)頻率為55.5 kHz，功率輸出設(shè)為切5檔，凝為4檔。電刀組選用金華康佳醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性單極手術(shù)電極（型號(hào)為KJ-2），輸出功率為30檔。

1.3 手術(shù)及麻醉方法 患者呈墊肩仰臥位，并進(jìn)行氣管插管麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。先應(yīng)用大圓刀在囊腫最隆起處作一弧形切口，兩端稍超過(guò)囊腫范圍，充分止血。剩余手術(shù)步驟電刀組和超聲刀組分別應(yīng)用電刀和超聲刀單獨(dú)完成。切開(kāi)皮下組織以及頸闊肌，將切開(kāi)頸闊肌皮瓣向上下翻起，上下兩端分別與鋪巾縫合以擴(kuò)大視野，然后充分止血。沿頸白線(xiàn)向兩側(cè)切開(kāi)胸骨舌骨肌等舌骨下帶狀肌群，暴露囊腫，沿囊腫的前、下以及兩側(cè)方將囊腫與周?chē)M織進(jìn)行小心分離，防止囊壁破壞導(dǎo)致囊壁殘留及囊液滲出，如有囊壁破損，可適當(dāng)多切除部分周?chē)M織，然后切開(kāi)舌骨上下肌群，顯露舌骨，在其中央部分的0.5～1 cm處用骨剪切斷，囊腫仍然與游離的舌骨相連。沿著舌骨繼續(xù)向上對(duì)舌骨與舌根盲孔之間的管索狀組織進(jìn)行追蹤，紋式鉗夾緊根部，在其上方切斷所有囊腫連同舌骨及周?chē)M織，縫合根部，對(duì)術(shù)腔進(jìn)行妥善止血，用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，再用濕紗布吸凈殘余 0.9%氯化鈉注射液。檢查囊腫無(wú)殘留，在術(shù)腔處放置負(fù)壓引流管后，縫合周?chē)M織和舌骨上下肌群，再縫合兩側(cè)帶狀肌，逐層將切口縫合。術(shù)后負(fù)壓引流管保留2 d。所有患者術(shù)前30 min應(yīng)用血凝酶針1 U肌肉注射，術(shù)后均給予血凝酶針2 U靜脈滴注，1 次/d，持續(xù) 2 d。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：為切開(kāi)皮膚到縫合結(jié)束所花的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間內(nèi)出血量：包括吸引器內(nèi)出血量及止血紗布吸血量；術(shù)后引流量：從放置到拔除引流管期間的引流量；術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥：術(shù)后疼痛評(píng)分（NRS）、出血、咽瘺、術(shù)后感染及復(fù)發(fā)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后NRS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)后引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后電刀組有1例出現(xiàn)咽瘺，經(jīng)每天碘仿紗條換藥13 d后，瘺口封閉，其余兩組均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、手術(shù)感染等并發(fā)癥。1年隨訪(fǎng)期間，電刀組有1例二次手術(shù)患者復(fù)發(fā)，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)，總體療效滿(mǎn)意。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后NRS評(píng)分比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)超聲刀應(yīng)用于外科手術(shù)具有術(shù)中并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[6]，而甲狀舌管囊腫不管初發(fā)還是復(fù)發(fā)，手術(shù)切除均是首選[7]。由于目前關(guān)于超聲刀應(yīng)用于甲狀舌管囊腫切除術(shù)報(bào)道較少，所以筆者認(rèn)為超聲刀切割技術(shù)輔助甲狀舌管囊腫切除是否比傳統(tǒng)電刀更加精細(xì)化和微創(chuàng)化值得研究。

本研究結(jié)果顯示：（1）首先在術(shù)中出血量方面，超聲刀明顯少于傳統(tǒng)電刀組，其原因?yàn)殡姷恫荒茔Q夾根部，導(dǎo)致切斷肌肉層只能由外及里逐步切除，同時(shí)由于切除肌肉過(guò)程中伴有血管斷離，一旦深部出血往往止血較難，有時(shí)需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間電凝才能成功止血。（2）手術(shù)時(shí)間上，超聲刀也明顯少于單純電刀組。甲狀舌管囊腫切除術(shù)中出血最多的地方就是分離舌骨上下肌群時(shí)，由于超聲刀所具有的抓持、凝血及切割的功能，所以在這方面的優(yōu)勢(shì)較為明顯，節(jié)省了不少手術(shù)時(shí)間。（3）術(shù)后的疼痛反應(yīng)兩組也有差異，通過(guò)術(shù)后NRS評(píng)估，超聲刀組普遍反應(yīng)較低，平均為1.25分，而電刀組明顯偏高，最高甚至達(dá)到了4分。超聲刀可以通過(guò)減輕切割組織的反應(yīng)，進(jìn)而降低患者的術(shù)后疼痛不適。（4）通過(guò)比較術(shù)后引流量，筆者發(fā)現(xiàn)超聲刀組略低于電刀組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能與樣本量偏少有一定關(guān)系。

盡管超聲刀相比電刀在手術(shù)過(guò)程中具有一定的優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)實(shí)手術(shù)中最好將兩者合理結(jié)合方能達(dá)到最佳的結(jié)果。例如在切開(kāi)肌肉層和分離神經(jīng)周?chē)慕M織選擇超聲刀可以減少出血及損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，在切除淺表組織及間隙內(nèi)組織時(shí)選擇電刀可以節(jié)省時(shí)間，同時(shí)局部反應(yīng)也不重，對(duì)術(shù)后恢復(fù)也不會(huì)造成明顯影響。但是不管應(yīng)用電刀還是超聲刀切除甲狀舌管囊腫時(shí)需要注意以下幾項(xiàng)：（1）對(duì)于囊腫比較大時(shí)，術(shù)中可以用注射器抽出部分囊液，以更好的暴露視野；（2）術(shù)中注意牽拉組織時(shí)要輕柔，以免將導(dǎo)管拉斷，在切除舌骨中段時(shí)適當(dāng)增寬，根部要荷包縫合，本組1例患者出現(xiàn)咽瘺可能與縫合不當(dāng)有關(guān)；（3）在感染期盡可能不要手術(shù)，術(shù)中除了容易出血，而且炎癥導(dǎo)致瘺管壁及小分支韌性差，分離時(shí)容易斷裂，使術(shù)后易復(fù)發(fā)。