馬永剛，雷云峰，常彥海，黃向輝，高山松，任龍龍，呼巧龍

距骨軟骨損傷（OLT）是臨床上最為常見的骨軟骨疾病之一，以關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，部分患者常伴有僵硬、無(wú)力等，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。OLT多因創(chuàng)傷所致，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在急性踝關(guān)節(jié)損傷患者中，約有50%伴有OLT[2]。針對(duì)OLT臨床上主要采用保守治療或手術(shù)治療，一般對(duì)損傷面積較小、剝脫骨塊穩(wěn)定者，常采用保守治療；而對(duì)于保守治療無(wú)效或損傷面積較大者，則采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、軟骨下鉆孔術(shù)、微骨折術(shù)等進(jìn)行治療。但因軟骨損傷的特殊性及其耐磨損性差，使得長(zhǎng)期療效常難以滿足臨床預(yù)期[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，自體帶骨膜髂骨移植術(shù)因其具有無(wú)缺損面積限制及供區(qū)損傷的優(yōu)勢(shì)，而被臨床廣泛應(yīng)用于OLT的治療[4]。本研究回顧性分析醫(yī)院41例距骨軟骨損傷患者，探討自體帶骨膜髂骨移植對(duì)距骨軟骨損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2012年7月～2017年7月收治的41例距骨軟骨損傷患者，其中男、女分別 23、18 例，平均年齡（40.56±3.23）歲，平均損傷面積（6.54±0.32）cm2；損傷位置：左內(nèi) 14 例，左外7例，右內(nèi)11例，右外9例；致傷原因：高空墜落傷9例，交通事故傷17例，砸壓傷10例，其他5例；Hawkins分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別 8、22、11 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；行自體帶骨膜髂骨移植術(shù)治療；已簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折、出血性疾病、腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、手術(shù)禁忌證、依從性差。

1.3 治療方法 硬膜外麻醉后，于患者患側(cè)大腿根部扎氣囊止血帶，選擇合適入路方式，切口時(shí)注意保護(hù)重要的血管及神經(jīng)。使用踝關(guān)節(jié)鏡查軟骨損傷情況，徹底清除增生滑膜。修整距骨軟骨缺損面后，根據(jù)軟骨缺損面的程度、大小、形狀等取自體帶骨膜髂骨板。將髂骨板塑形與軟骨缺損面大小相當(dāng)，對(duì)軟骨損傷較大者，可直接將髂骨板嵌入距骨軟骨缺損區(qū)，盡量使移植髂骨骨膜的光滑面與周圍正常軟骨匹配、平整，用無(wú)創(chuàng) 0-8尼龍線對(duì)骨膜進(jìn)行縫合固定。踝關(guān)節(jié)復(fù)位后，采用空心螺釘加強(qiáng)固定，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流，常規(guī)縫合切口。術(shù)后逐漸進(jìn)行保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能（AOFAS）評(píng)分、距骨軟骨修復(fù)（MOCART）評(píng)分、同側(cè)膝關(guān)節(jié)功能（IKDC）評(píng)分，術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者Baird踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、移植髂骨存活情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用Baird踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：96～100 分；良：91～95 分；可：81～90 分；差：0～80 分。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）踝關(guān)節(jié)疼痛情況：采用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)的疼痛情況，分值0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重[6]；（3）關(guān)節(jié)功能：分別參考Harris的關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分細(xì)則，評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能；并采用MOCART及IKDC評(píng)價(jià)患者距骨軟骨修復(fù)情況及同側(cè)膝關(guān)節(jié)功能[7-8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別采用F檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6個(gè)月患者Baird踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為87.50%、72.73%、54.55%，合計(jì)優(yōu)良率為70.73%。見表1。

2.2 手術(shù)前后患者 VAS、AOFAS、MOCART及IKDC評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月，隨時(shí)間延長(zhǎng)，患者VAS逐漸降低，而AOFAS及MOCART評(píng)分逐漸升高（P＜0.05）。術(shù)后2個(gè)月，患者IKDC評(píng)分較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），但術(shù)后6個(gè)月IKDC評(píng)分與術(shù)前比較無(wú)顯著變化（P＞0.05）。見表2。

表1 術(shù)后6個(gè)月患者Baird踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[n（%)]

表2 手術(shù)前后患者VAS、AOFAS、MOCART及IKDC評(píng)分

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者術(shù)后移植髂骨存活良好，治療期間均未出現(xiàn)距骨體壞死塌陷、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血腫、距骨彎窿部硬化等并發(fā)癥。

3 討論

距骨表面60%被軟骨覆蓋，當(dāng)其關(guān)節(jié)面受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致距骨軟骨的剝脫及深層的軟骨下骨板損傷，從而引發(fā)OLT[10]。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)引發(fā)持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛、畸形等后遺癥，從而增加手術(shù)難度及不良預(yù)后發(fā)生率[11]。手術(shù)治療OLT的主要方法是清創(chuàng)、鉆孔、切除、磨削關(guān)節(jié)成形等，以達(dá)到治療的目的，但再生纖維軟骨在機(jī)械壓力下易發(fā)生退變，從而影響手術(shù)效果[12]。

自體帶骨膜髂骨板修復(fù)距骨軟骨面缺損的可行性早已被臨床證實(shí)，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)中可有效避免因復(fù)位不良、內(nèi)固定不牢靠而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)及引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[13]。另外，自體帶骨膜髂骨板與距骨軟骨面生物相應(yīng)性好，可有效避免排異反應(yīng)，且軟骨再生能力強(qiáng)，可促進(jìn)骨膜轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)軟骨修補(bǔ)軟骨損傷面缺損。且髂骨易切取、供區(qū)范圍大，有利于促進(jìn)距骨軟骨損傷的早期愈合，避免軟骨面的再次損傷及缺血脫落等[14]。另外需要注意的是，術(shù)中移植時(shí)的髂骨板略大于距骨軟骨面缺損區(qū)，嵌入后患者可通過(guò)鍛煉、負(fù)重等促進(jìn)其與距骨軟骨面聚合，從而有利于關(guān)節(jié)造模[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為87.50%、72.73%、54.55%，合計(jì)優(yōu)良率為70.73%，提示自體帶骨膜髂骨移植可有效恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能，與陳俊峰等[16]研究基本一致。術(shù)后6個(gè)月，隨時(shí)間延長(zhǎng)，患者VAS逐漸降低，而AOFAS及MOCART評(píng)分逐漸升高（P＜0.05），表明隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，距骨軟骨修復(fù)向好，踝關(guān)節(jié)疼痛逐漸減輕，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后移植髂骨存活良好，治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，表明自體帶骨膜髂骨移植可行性及安全性均較高。但本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，后期還應(yīng)加大樣本量對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行深入研究。

綜上所述，自體帶骨膜髂骨移植可有效恢復(fù)距骨軟骨損傷患者的踝關(guān)節(jié)功能，臨床療效確切，安全性高，值得推廣應(yīng)用。