趙智慧，姜 莉

心肌梗死（MI）是由于心肌持續(xù)缺血導(dǎo)致的心肌組織壞死疾病，是心肌猝死的高危因素。提高M(jìn)I診斷的準(zhǔn)確性，可有效改善患者的預(yù)后，并避免再發(fā)MI[1]。臨床最常運(yùn)用的MI檢查包括心電圖（ECG）、多普勒彩色超聲心動(dòng)圖（CDE）、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）等，ECG主要觀察J點(diǎn)后相應(yīng)ST段的壓低或抬高以及T波倒置情況，判斷病情、診斷罪犯血管，但對(duì)不典型MI診斷較為困難；CDE則常作為ECG的補(bǔ)充手段，可反映梗死范圍[2-3]。心電向量圖（VCG）是一種矢量性圖形，以額面、水平面、側(cè)面上投影反映心臟按照順序發(fā)生的電活動(dòng)，與ECG相比，具有更豐富、準(zhǔn)確的信息，還可診斷罪犯血管，為醫(yī)師診療提供參考[4]。本研究以急性下壁MI患者為研究對(duì)象，觀察VCG聯(lián)合CDE對(duì)急性下壁MI罪犯血管的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012年4月～2017年10月醫(yī)院收治的82例急性下壁MI患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CAG及實(shí)驗(yàn)室等檢查，確診為急性下壁MI；（2）CAG顯示罪犯血管為右冠脈主干（RCA）或左回旋支（LCX）；（3）了解本研究，且簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦血管疾病及惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重的前降支狹窄或三冠病變，干擾罪犯血管 RCA、LCX 判斷；（3）既往 MI；（4）合并心室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等影響心室除極向量疾病。

1.2 檢查方法 患者發(fā)病12 h內(nèi)進(jìn)行CAG檢查，48 h內(nèi)完成VCG、CDE檢查。

1.2.1 VCG 使用同步十二導(dǎo)聯(lián)心電工作站（北京谷山豐生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司），床旁行VCG檢查，采用Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)描記，同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG，觀察額面ST向量角度、方位，QRS環(huán)起始40 ms內(nèi)各10 ms瞬時(shí)向量的角度、振幅。VCG診斷下壁MI標(biāo)準(zhǔn)：（1）額面QRS環(huán)體離心呈順時(shí)針轉(zhuǎn)，初始0.01 s向量向右上，0.02 s向量向左上，0.03～0.04 s向量左側(cè)偏上方，且環(huán)在X軸之上振幅＞0.2 mV，在X軸之上的運(yùn)行時(shí)間＞0.025 s，左向力＞0.3 mV，QRS環(huán)最大角度＜10°。右側(cè)面QRS環(huán)起始向量向上、前方，環(huán)呈順時(shí)針轉(zhuǎn)，0.025～0.3 s向量在X軸之上。（2）右側(cè)面QRS環(huán)起始向量向上、前方，環(huán)呈順時(shí)針轉(zhuǎn)，0.025～0.3 s向量在X軸之上。（3）橫面環(huán)無(wú)顯著表現(xiàn)。（4）T環(huán)常為大圓環(huán)。

1.2.2 CDE 采用Vivid E9彩超診斷系統(tǒng)（GE公司），探頭頻率2.5 MHz，觀察左右心室射血分?jǐn)?shù)、每搏出量，并觀察E峰、A峰，判斷室壁運(yùn)動(dòng)是否正常，心室壁是否變薄且伴有強(qiáng)回聲。CDE判斷罪犯血管標(biāo)準(zhǔn)：下壁、后壁、中段至后間隔基底段中出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，可判斷RCA為MI罪犯血管；后壁、下壁基底段至中段之間出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，側(cè)壁基底段至中段之間某節(jié)段出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常，而后間隔基底段無(wú)明顯改變，可判斷LCX為MI罪犯血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 罪犯血管向量分布 以CAG檢查結(jié)果為確定罪犯血管的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，發(fā)生梗死的罪犯血管中，RCA有 60支，LCX有 22支。VCG聯(lián)合CDE檢查診斷為急性下壁MI的罪犯血管共63支，檢出率為 76.83%（63/82），其中 LCX血管 18支，RCA血管45支。不同血管ST向量方位中，LCX血管左下構(gòu)成比為61.11%，顯著高于RCA左下構(gòu)成比的20.00%（P＜0.05）；RCA血管右下構(gòu)成比為71.11%，顯著高于LCX的11.11%（P＜0.05）。見表1。

表1 罪犯血菅向量分布(n=82，支)

2.2 額面ST向量方位右下診斷RCA效能分析以額面ST向量指向右下判斷RCA罪犯血管的靈敏度為 71.11%（32/45）， 準(zhǔn)確率為 53.33%（32/60）（表 2）。

表2 額面ST向量方位右下診斷RCA效能分析(n=60，支)

2.3 額面ST向量方位左下診斷LCX效能分析以額面ST向量指向左下判斷LCX罪犯血管的靈敏度為 61.11%（11/18）、 準(zhǔn)確率為50.00%（11/22）（表 3）。

表3 額面ST向量方位左下診斷LCX效能分析(n=22，支)

2.4 VCG額面QRS環(huán)成像分析 LCX罪犯血管的額面最大振幅＞0.4 mV，平均為（0.86±0.24）mV，顯著低于 RCA 罪犯血管的（1.15±0.23）mV（P＜ 0.05）；LCX 額面向量角度為（25.32±5.67）°，顯著高于 RCA罪犯血管的（20.43±4.87）°（P＜ 0.05）。

3 討論

急性MI是冠心病最常見、且較為嚴(yán)重的一種類型，其中前壁MI更容易出現(xiàn)室性心律失常；下壁MI主要出現(xiàn)心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯[5]，患者可出現(xiàn)心臟破裂、心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。一旦發(fā)生急性MI，及早確定梗死相關(guān)動(dòng)脈及其閉塞位，對(duì)是否需要采取血管重建治療具有重要指導(dǎo)意義[6]。

心肌缺血無(wú)創(chuàng)檢查包括常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG、平板運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌斷層顯像等，ECG主要觀察Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)，梗死患者J點(diǎn)后相應(yīng)的ST段弓背上抬，或者有明顯的S-T段壓低，但這種ST-T改變易受一過(guò)性心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂等多種因素影響，常需聯(lián)合其他輔助手段[7]。心電向量是指心臟心肌在激動(dòng)過(guò)程中，其細(xì)胞膜上的除極或復(fù)極過(guò)程中形成了心肌電動(dòng)力，心肌電動(dòng)力是一個(gè)有大小的向量，故稱為空間心電向量，簡(jiǎn)稱為心電向量[8]。心臟電激動(dòng)的每一個(gè)瞬間，心臟的各個(gè)部分的心肌細(xì)胞會(huì)同時(shí)除極、復(fù)極，繼而產(chǎn)生眾多方向各不相同的心電向量，將心跳周期中各個(gè)瞬間的心電向量之最大向量，按時(shí)間順序依次連接起來(lái)即可形成一個(gè)閉合環(huán)形運(yùn)動(dòng)軌跡，稱為心電向量環(huán)，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的ECG即可認(rèn)為是VCG在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影，是同個(gè)事物的不同表現(xiàn)形式，但VCG還可反映瞬間心電向量的方位變化[9]。

趙熙璇等[10]分析了下壁心梗額面向量與冠脈罪犯血管的關(guān)系，以ST向量角度變化區(qū)分梗死的冠脈，結(jié)果顯示，PCA的最大除極向量振幅顯著低于LXC，認(rèn)為額面ST向量的方位對(duì)確定急性下壁MI患者罪犯血管具有一定指導(dǎo)意義。吳玉琴等[11]則分析ECG、VCG及CDE診斷MI效能，顯示三者檢測(cè)急性MI的準(zhǔn)確率依次為65.79%、26.32%、7.89%，但是在陳舊性MI檢測(cè)中，三者檢出率依次是18.18%、54.55%、27.27%，且VCG檢查出1例左心室室壁瘤患者，故認(rèn)為ECG在急性MI診斷方面仍具有不可替代的作用，但在不同MI類型中，可聯(lián)合其他無(wú)創(chuàng)診斷方式進(jìn)行疾病診斷，以提高診斷效能。

本研究采用VCG聯(lián)合CDE進(jìn)行判斷，并以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ST向量指向充分評(píng)估下壁MI類型。結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的檢出率高達(dá)76.83%。另外研究還顯示，額面ST向量指向右下判斷RCA罪犯血管的準(zhǔn)確率高于指向左下判斷LCX罪犯血管準(zhǔn)確率，且RCA罪犯血管額面最大振幅顯著高于LCX，額面向量角度低于LCX，與吳玉琴等[11]研究結(jié)果基本一致，LCX或RCA閉塞時(shí)，額面ST向量指向方位可表現(xiàn)為左下、右下、左上及右上，而額面ST向量指向左下時(shí)符合LCX病變特征，處于右下時(shí)支持RCA病變，因此額面ST向量指向可作為判斷罪犯血管參考指標(biāo)。

綜上所述，VCG的額面ST向量指向可判斷罪犯血管，CDE可探測(cè)心臟各腔室形態(tài)及不同節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)來(lái)判斷罪犯血管，在CDE基礎(chǔ)上配合VCG檢查，可顯著提高急性下壁MI罪犯血管的診斷效能，建議臨床采用聯(lián)合檢測(cè)診斷急性下壁MI罪犯血管。