李博楊, 滿曉瑋, 房耘耘, 蔣艷, 石詩雯, 巴合加娜爾, 趙麗穎, 程薇

自2009年中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以來,中國的新醫(yī)改已經(jīng)取得了一系列的重要成效,廣大人民群眾享受到了優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得以不斷建設(shè)和完善[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分,國家對其采取了一系列加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的舉措,全面加強了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展,方便了群眾就醫(yī)并減輕了費用負擔[2]。本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度出發(fā),分析2011—2015年北京市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總費用核算結(jié)果,并對費用變動情況進行分析和總結(jié),深入探討“十二五”期間衛(wèi)生政策實施所取得的成效和存在的問題,為政府進一步深入推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究核算分析的數(shù)據(jù)主要來源于北京市“十二五”期間《衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》。

1.2 數(shù)據(jù)范圍

本研究核算范圍包括:北京市各級醫(yī)院費用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用。醫(yī)院主要包含北京市屬、區(qū)縣兩級醫(yī)院,以及國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局管理的醫(yī)院,不包含軍隊駐京醫(yī)院。其中,醫(yī)院僅指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的公立醫(yī)院;醫(yī)院分三個等級,一級是社區(qū)醫(yī)院,二級是縣(區(qū))級醫(yī)院,三級是城市級醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要包含北京市所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。

1.3 核算方法

采用國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心提供的核算模板,對北京市衛(wèi)生總費用各機構(gòu)流向進行個案庫匯總核算[3]。匯總公式如下:

2 結(jié)果

2.1 總費用變動情況

2011—2015年間,北京市衛(wèi)生總費用醫(yī)療機構(gòu)費用總計由2011年的540.46億元增長到2015年的913.28億元,以2000年作為基期計算可比價格,其年均增長速度為14.01%。

從各機構(gòu)費用增速變動情況來看,北京市醫(yī)院費用中的城市醫(yī)院費用增長速度呈現(xiàn)逐年下降的趨勢,城市醫(yī)院費用的年均增速為13.78%,而縣醫(yī)院費用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)費用的增速均快于城市醫(yī)院,其年均增速分別為16.02%、15.54%。本文中所有增長速度均是以2000年為基期的可比價格計算的。見圖1。

圖1 2012—2015年北京市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總費用增長速度變動趨勢

2.2 門診費用變動情況

2011—2015年,北京市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診費用總計從2011年的261.98億元增加至2015年的440.31億元,呈逐年增長趨勢,但其環(huán)比增長速度逐年下降,年均增長速度為13.86%。北京市醫(yī)院門診費用中的城市醫(yī)院費用的環(huán)比增長速度呈逐年遞減趨勢,其年均增速為12.53%,而縣醫(yī)院門診費用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診費用增速均快于城市醫(yī)院,其年均增速分別為17.42%、17.36%。見圖2。

圖2 2012—2015年北京市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診費用增長速度變動趨勢

2.2.1 次均門診費用變動情況 2011—2015年間,北京市各醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)次均門診費用總計從2011年的188.18元增長至2015年的226.09元,呈現(xiàn)逐年增長的趨勢,其年均增速為4.69%。北京市醫(yī)院次均門診費用中的城市醫(yī)院費用的年均增速為3.87%,縣醫(yī)院次均門診費用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)次均門診費用的增長速度整體上較快于城市醫(yī)院,其年均增速分別為6.77%、7.85%。

進一步分析次均門診費用中的各項費用變動情況,可以看出藥品費占比從2012年的65.42%下降至2015年的62.51%,而檢查費和化驗費的占比總體上呈逐年遞增趨勢。從各機構(gòu)費用增速變動情況來看,縣醫(yī)院次均門診費用中的藥品費增長速度逐年遞減,從2013年的8.07%下降至2015年的1.87%,年均增速為5.77%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)次均門診費用中的藥品費年均增速為7.41%,快于醫(yī)院次均門診費用中的藥品費年均增速。見表1。

2.2.2 門診服務(wù)量變動情況 2011—2015年間,北京市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診服務(wù)量總計由2011年的1.39億人次增長到2015年的1.95億人次,呈現(xiàn)逐年增長的趨勢,但環(huán)比增速逐年下降,其年均增速為8.76%;北京市醫(yī)院門診服務(wù)量中的城市醫(yī)院門診服務(wù)量和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診服務(wù)量的年均增長速度分別為8.34%、8.82%,均慢于縣醫(yī)院門診服務(wù)量年均增速的9.97%。

2.3 住院費用變動情況

2011—2015年,北京市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院費用總計從2011年的199.97億元增長至2015年的320.93億元,呈增長趨勢,但其環(huán)比增長速度逐年下降,年均增長速度為12.55%;北京市醫(yī)院住院費用中的城市醫(yī)院費用的環(huán)比增長速度呈逐年遞減趨勢,其年均增速為12.74%,而縣醫(yī)院住院費用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院費用增速大體慢于城市醫(yī)院,其年均增速分別為11.81%、0.31%。

表1 2012—2015年北京市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)次均門診費用中各項費用增速變動情況 %

2.3.1 人均住院費用變動情況 2011—2015年間,北京市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均住院費用總計從2011年的10 434.33元增長到2015年的12 021.06元,呈現(xiàn)增長趨勢,環(huán)比增速從2012年的2.76%增加到2015年的6.21%,其年均增速為3.60%;北京市醫(yī)院人均住院費用中的城市醫(yī)院費用的年均增速為3.08%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均住院費用的增長速度整體上快于城市醫(yī)院,其年均增速為15.27%。

進一步分析北京市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均住院費用中的各項費用變動情況,可以看出,藥品費占比從2012年的34.79%下降至2015年的31.60%,而治療費占比從2012年的8.74%增長到2015年的10.66%。

從各機構(gòu)費用增速變動情況來看,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均住院費用中的藥品費增長速度逐年遞增,從2013年的2.58%上升至2015年的10.86%,年均增速為7.22%,快于縣醫(yī)院人均住院費用中的藥品費年均增速的3.74%。見表2。市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院服務(wù)量總計從2011年的191.64萬人次增長至2015年的266.97萬人次,呈增長趨勢,但環(huán)比增速逐年下降,其年均增速為8.64%;北京市各級醫(yī)院住院服務(wù)量中的城市醫(yī)院服務(wù)量和縣醫(yī)院服務(wù)量的年均增長速度分別為9.37%、7.54%,均快于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院服務(wù)量年均增速的-12.98%。

表2 2012—2015年北京市各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均住院費用中各項費用增速變動情況 %

3 討論及建議

3.1 北京市衛(wèi)生總費用在一定程度上得到控制

“十二五”時期是我國全面建設(shè)小康社會的關(guān)鍵時期,也是深化改革開放、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式的攻堅時期。《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)〔2012〕11號)中曾明確提出:要控制醫(yī)療費用增長,加強衛(wèi)生部門對醫(yī)療費用的監(jiān)管控制。“十二五”時期,北京市衛(wèi)生總費用醫(yī)療機構(gòu)費用總計環(huán)比增長速度由2012年的20.97%下降至2015年的10.05%,減少約11%,表明政府出臺的控制次均費用增速、加強監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)收費等相關(guān)政策起到了一定作用。當控制其他收費,應(yīng)由醫(yī)事服務(wù)費來真實反映醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,以提高醫(yī)務(wù)人員工作的積極性[14]。但值得注意的是,要避免過度醫(yī)療,防止醫(yī)療機構(gòu)診療行為的扭曲,防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙詸z查補醫(yī)”的不良后果發(fā)生。

3.2 北京市基層衛(wèi)生機構(gòu)的政策落實良好

“十二五”期間,北京市衛(wèi)生總費用、門診費用、總診療人次等指標變動情況均呈現(xiàn)出向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)傾斜的趨勢,主要原因為2013年11月北京市衛(wèi)生局印發(fā)了《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點指導意見》,以推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè),并明確提出醫(yī)聯(lián)體工作的總體目標是“醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)居民首診率不斷上升,核心醫(yī)院或三級醫(yī)院的社區(qū)居民首診率逐年下降,實現(xiàn)首診在社區(qū)、康復在社區(qū)、預(yù)約在社區(qū)、慢病用藥在社區(qū)”。相關(guān)研究顯示,截至2015年年底,北京市已成立40多家醫(yī)聯(lián)體,并初步取得了成效[4]。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在住院方面的指標如住院費用、出院人數(shù)等均顯示出服務(wù)效率較低的現(xiàn)象。

3.3 醫(yī)療機構(gòu)藥品費有所下降,檢查費等其他收費有所上升

自“新醫(yī)改”到2015年以來,北京市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)次均門診藥品費和人均住院藥品費在各費用構(gòu)成比例中所占比重最高,但每年均有所下降,說明零差率藥品銷售對衛(wèi)生總費用的增長存在一定的抑制作用,是合理利用醫(yī)療資源、解決百姓看病貴等社會問題的有效手段[5]。而其他收費如檢查費、治療費等遠低于藥品費所占比例,但其構(gòu)成比例呈現(xiàn)逐年上升趨勢,說明目前醫(yī)生診療行為有所轉(zhuǎn)變[6]。

3.4 建議

3.4.1 進一步完善醫(yī)保制度,建立更有效的醫(yī)療費用控費機制 北京市政府應(yīng)該在當前取得的成果基礎(chǔ)之上,進一步完善醫(yī)療保險制度,提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次,統(tǒng)籌推進基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)[7],并合理規(guī)范各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,建立更有效的醫(yī)療費用控費機制,爭取實施全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理平臺,以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理資源共享,最大程度上發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保監(jiān)管的作用[8]。

3.4.2 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新型運行機制建設(shè),以達到優(yōu)質(zhì)資源下沉效果 加強建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的新型運行機制,大力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量,從而為三級分級診療創(chuàng)造條件,真正實現(xiàn)“首診在基層”[9-10];同時,為了吸引更多患者留在社區(qū),可以通過責任醫(yī)師與居民簽約來建立醫(yī)患之間的信任[11];再者,配備相應(yīng)的人事并制定薪酬鼓勵機制,鼓勵大醫(yī)院退休的、有高級職稱的醫(yī)師到社區(qū)執(zhí)業(yè),以達到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的效果[11-12]。

3.4.3 破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”并謹防“以檢查補醫(yī)”的現(xiàn)象發(fā)生北京市在基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得積極進展并積累一定經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,大力推進醫(yī)藥分開政策,擴大改革成效,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”[13];其次,醫(yī)療機構(gòu)需適

綜上所述,北京市衛(wèi)生總費用在一定程度上得到了控制,并且逐年向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)傾斜,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中承擔的作用越來越重要。與此同時,醫(yī)療機構(gòu)各費用構(gòu)成比中藥品費用占比呈逐年下降趨勢,而其他收費占比呈逐年上升趨勢,需注意避免發(fā)生因醫(yī)生診療行為的扭曲所帶來的不良后果。