程懷志, 郭斌, 戴紅, 王彩霞, 羅樹新, 謝欣

2009年實(shí)施的新醫(yī)改方案中,一個重要的舉措就是增加各級政府的衛(wèi)生投入,以期望能夠減少居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out-of-pocket health payment,OOP),逐步緩解“看病貴”的問題[1]。研究表明,當(dāng)居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生籌資中占主導(dǎo)地位時,在一定程度上會抑制居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求,尤其對那些貧困人口及弱勢人口的影響更大,即便他們有幸能夠利用醫(yī)療服務(wù),也將面臨巨大的致貧風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)困難,極易陷入“因病致貧、因病返貧”的窘境[2-3]。因此,本文對黑龍江省實(shí)施新醫(yī)改前后近5年的居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化趨勢進(jìn)行研究,旨在探析存在的問題,并提出相應(yīng)的對策建議,以優(yōu)化其衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究資料來源于《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報告2007》《黑龍江統(tǒng)計年鑒2015》,以及部分文獻(xiàn)中收集的數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法及思路

本文采用統(tǒng)計描述與比較研究的方法進(jìn)行深入分析。收集2004—2014年期間黑龍江省衛(wèi)生總費(fèi)用及居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出及其比重,比較2009年新醫(yī)改實(shí)施前后衛(wèi)生總費(fèi)用及居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生變化情況。同時將2013年黑龍江省城鎮(zhèn)及農(nóng)村人均可支配收入增長幅度與居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增長幅度進(jìn)行比較分析。針對不同經(jīng)濟(jì)水平的各地區(qū)進(jìn)行橫向比較,以反映黑龍江省居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出的負(fù)擔(dān)情況。

2 結(jié)果

2.1 黑龍江省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化趨勢

2004—2014年,黑龍江省衛(wèi)生總費(fèi)用和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出均呈現(xiàn)出持續(xù)增長的態(tài)勢,11年期間,衛(wèi)生總費(fèi)用基本上翻了5番,由2004年的213.05億元增長到2014年的992.15億元,2010年黑龍江省衛(wèi)生總費(fèi)用和2009年基本持平且略有減少,該年是新醫(yī)改實(shí)施的第一年。同時,居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出翻了3番,由2004年的128.63億元增長至2014年的395.79億元,2010年居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出較上一年度相比也有小幅度下降。從OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用比重來看,黑龍江省一直呈現(xiàn)下降的趨勢,降低20%多,降幅超過全國平均10%。2007—2009年期間,OOP比重下降幅度尤為明顯,均在5%左右。而自2009年新醫(yī)改后,個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重下降較為緩和,5年期間僅降低了3%。見表1。

表1 2004—2014年黑龍江省和全國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出及其構(gòu)成

2.2 黑龍江省與全國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比較

無論是全國還是黑龍江省,衛(wèi)生總費(fèi)用絕對值均呈上升趨勢。全國衛(wèi)生總費(fèi)用從2004年的7 590.29億元增至2014年的35 312.40億元,與全國相比,黑龍江省的增長幅度與全國保持一致。全國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出從2004年的4 071.35億元增至2014年的11 295.41億元,漲幅超過兩倍,而黑龍江省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增漲三倍之多,增幅明顯高于全國平均水平。從費(fèi)用構(gòu)成來看,黑龍江省與全國下降幅度相當(dāng)。盡管如此,11年來,黑龍江省居民個人衛(wèi)生支出比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國同期的平均水平,2004年達(dá)到了60.4%,可見黑龍江省居民就醫(yī)所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。2006年,黑龍江省居民OOP高于全國平均水平近10%,此時差距最大。2009年,兩者差距變化出現(xiàn)拐點(diǎn),正逢新醫(yī)改實(shí)施的第一年,受新醫(yī)改政策的影響,黑龍江省距離全國OOP水平僅有5.5%,此時是歷年差值的最低水平,隨后幾年差距呈現(xiàn)上升趨勢。見表1及圖1。

2.3 不同經(jīng)濟(jì)水平下的各地區(qū)OOP比較

將我國各省及直轄市按2013年經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平劃分成三個等級,各自挑選出四個有代表性的地區(qū),并對各地區(qū)的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出及其構(gòu)成進(jìn)行比較和分析。由于各地區(qū)居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的大小與其人口數(shù)有一定關(guān)聯(lián),不便進(jìn)行橫向比較,所以采用OOP比重指標(biāo)更為恰當(dāng)。結(jié)果表明,吉林、黑龍江以及陜西這三個地區(qū)的居民個人衛(wèi)生支出比重較高,均在38.8%之上,其中吉林省OOP比重最高,位居全國之首,高達(dá)45.0%,黑龍江省緊隨其后,位居第二。而北京、上海、貴州等地區(qū)的居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重較低,均在27.1%以下,其中北京和上海均為20.6%。見表2。

圖1 2004—2014年黑龍江省與全國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重差異值

表2 2013年不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成

3 討論與建議

3.1 黑龍江省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)仍然較重

WHO在《西太平洋地區(qū)和東南亞地區(qū)國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略(2006—2010)》中提出,如果個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在30.0%～50.0%之間,勢必會影響到居民的衛(wèi)生服務(wù)利用,從而導(dǎo)致其家庭及個人較重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);只有居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不超出30.0%,這樣公共衛(wèi)生籌資才能比較公平地提供有質(zhì)量保障的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4]。我國眾多學(xué)者于2004年開始競相研究OOP致貧影響[5-7],并紛紛獻(xiàn)言獻(xiàn)策,同時,國家也采取了相應(yīng)措施致力于降低人群OOP及其比重未減輕人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),取得了顯著的成效,尤其是2014年黑龍江省OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為39.9%,已經(jīng)降至了有史以來的最低點(diǎn)。11年期間,黑龍江省OOP比重下降了20%,全國OOP比重下降了10%,黑龍江省的降幅較大。但由于黑龍江省2004年OOP比重基數(shù)較大,目前其比重仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出世界衛(wèi)生組織提出的標(biāo)準(zhǔn),且高于全國同期32.0%的平均水平。我國衛(wèi)生計劃與生育委員會曾在《2013年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》提出,進(jìn)一步降低個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例,2013年原則上降低到33.0%以下,以有效地緩解“看病貴、看病難”的問題,所以應(yīng)進(jìn)一步努力降低黑龍江省居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生籌資總額的比重。

3.2 新醫(yī)改實(shí)施當(dāng)年效果顯著,仍需持續(xù)支持及關(guān)注

2009年新醫(yī)改實(shí)施當(dāng)年,黑龍江省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出就有了明顯的改善,OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為43.0%,與2008年相比下降了5.3%,這些成功離不開國家及政府的高度重視和當(dāng)?shù)卣吧鐣亩αχС帧?shù)據(jù)表明,2010年黑龍江省成功地控制了衛(wèi)生費(fèi)用上漲的速度,衛(wèi)生總費(fèi)用及個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出費(fèi)用均呈現(xiàn)了不升反降的態(tài)勢,僅1年時間就取得了這樣可喜的成績實(shí)屬不易。隨后的5年時間里,黑龍江省和全國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重雖然均呈現(xiàn)下降的趨勢,但下降的幅度有限且存在明顯不同:黑龍江省在隨后的5年中僅下降了1.4%,且在2012年還呈現(xiàn)反彈狀況,而全國水平則共下降了3.6%?？梢?如今新醫(yī)改的熱潮已經(jīng)快速降溫且冷卻,政府和社會的關(guān)注點(diǎn)已有所轉(zhuǎn)移?；谥叭〉玫某晒?政府的作為有助于減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān),所以仍需要其持續(xù)大力支持投入及關(guān)注。

3.3 完善醫(yī)療保險制度,提高醫(yī)療保障水平

《黑龍江省統(tǒng)計年鑒2015》顯示,2004年黑龍江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入7 471元,農(nóng)村人均純收入3 005元;2013年城市居民人均可支配收入19 597元,10年期間增長了2.6倍,農(nóng)村人均純收入9 634元,10年期間增長了3.2倍[8]。城鄉(xiāng)收入差異巨大是不爭的事實(shí),一旦發(fā)生居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出,對不同經(jīng)濟(jì)水平的家庭影響也不一樣。對于富裕家庭來說,他們可以借助存款或者縮減不必要的花銷來支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用,而對于貧困家庭來說,只能通過借款來支付,甚至是因OOP過高而無法利用衛(wèi)生服務(wù)。同時結(jié)果也發(fā)現(xiàn),OOP增長的速度略高于黑龍江省的人均收入的增長,二者的增幅存在一定矛盾。隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛躍發(fā)展,收入的增長速度一定要明顯高于OOP的增長速度,這樣才能夠滿足人們?nèi)找嬖鲩L的各種需求。因?yàn)樵谖镉麢M流的今天,在增長不一致的情況下,極易造成人們因OOP的支出而陷入貧困。因此,應(yīng)逐步完善醫(yī)療保障制度,縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保險報銷差異,以提高醫(yī)療保障水平。

3.4 縮小各地區(qū)間OOP比重差距,提高衛(wèi)生服務(wù)公平性

近幾年,國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)形勢復(fù)雜多變,面對經(jīng)濟(jì)下行壓力,黑龍江省產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)也有所調(diào)整。黑龍江省是東北老工業(yè)基地之一,其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平極其有限,僅屬于中等經(jīng)濟(jì)收入地區(qū)的省份。歷年數(shù)據(jù)顯示,黑龍江省的OOP比重均位于我國各地區(qū)前幾位,OOP比例明顯高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。如表2所示,北京和上海均為我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),其OOP比重較低離不開當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)的貢獻(xiàn),而貴州卻為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的代表,但其OOP比重還不到30.0%,可見OOP大小與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)是否發(fā)達(dá)并無直接關(guān)系。橫向比較發(fā)現(xiàn),2013年北京居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的20.6%,而黑龍江省為41.6%,后者高出前者兩倍多,意味著黑龍江省居民衛(wèi)生支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是北京地區(qū)居民衛(wèi)生支出的兩倍。同時,數(shù)據(jù)表明各個地區(qū)之間OOP比重差距懸殊。目前,黑龍江省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出仍是衛(wèi)生籌資的主體,黑龍江省政府及社會對衛(wèi)生投入明顯不足,重視力度不夠,應(yīng)給予一定衛(wèi)生政策支持與傾向,并加大資金資助力度,提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性。