賀哲, 紀磊, 馮占春

我國不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構醫(yī)師資源分布不均,公立醫(yī)院醫(yī)生“會診”“外出行醫(yī)”等醫(yī)療行為普遍但不夠規(guī)范。為規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為,促進醫(yī)師合理流動,確保醫(yī)療質量安全,國家衛(wèi)生部于2009年起頒布《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》,開始對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行規(guī)范。為響應國家號召,武漢市衛(wèi)生局于2012年頒布實施了《武漢市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》,開始在武漢市推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試點工作。然而,據(jù)《湖北日報》稱,兩年內申請人數(shù)卻不足十人,多點執(zhí)業(yè)的作用并未得到真正發(fā)揮。本研究旨在了解武漢市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意向,從醫(yī)師的視角找出多點執(zhí)業(yè)工作推行中存在的問題和障礙,提出相應的解決措施和建議,為進一步推進醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2016年7-8月,對武漢市最具代表性的10家三級甲等醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行調查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究 采用文獻內容分析法,側重理清執(zhí)業(yè)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的起源、發(fā)展現(xiàn)狀和遇到的障礙,為后續(xù)研究提供理論依據(jù)。

1.2.2 問卷調查 結合文獻研究結果,自行設計問卷對武漢市10家三級甲等醫(yī)院醫(yī)師進行調查,隨機抽取工作日醫(yī)院門診和住院醫(yī)師,側重選取多點執(zhí)業(yè)需求最大的內科及外科,共發(fā)放回收360份問卷,有效問卷354份,有效回收率98.3%。

1.2.3 訪談法 就醫(yī)院人事制度與多點執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療責任承擔主體、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)相關利益歸屬、現(xiàn)行法律制度與多點執(zhí)業(yè)等問題,對10名三甲醫(yī)院醫(yī)生進行半結構式訪談,了解其對多點執(zhí)業(yè)的看法和建議。

1.3 統(tǒng)計分析

調查數(shù)據(jù)用Epidata 3.02建庫,采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理。針對醫(yī)生對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度和選擇、多點執(zhí)業(yè)準入條件、相關制度的設計等問題,與其性別、年齡、科室、學歷、職稱、工作年限及是否有過兼職經(jīng)歷等因素進行χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本調查顯示,醫(yī)生職稱分布均衡,初級、中級、高級職稱比例為1∶0.83∶0.62。97.5%的醫(yī)生對多點執(zhí)業(yè)持贊同意見,其中有過兼職經(jīng)歷的醫(yī)生認同度達100%;89.0%的醫(yī)生認為若符合條件自己會選擇多點執(zhí)業(yè),其中有過兼職經(jīng)歷的醫(yī)生會選擇多點執(zhí)業(yè)的占93.3%。醫(yī)師是否有過兼職經(jīng)歷與其對多點執(zhí)業(yè)的認同度(P=0.799)和選擇(P=0.827)并無顯著性影響。見表1。

表1 調查對象基本情況 n,%

2.2 醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)準入條件的看法

66.9 %的醫(yī)生認為三級及以上醫(yī)院的醫(yī)生可申請多點執(zhí)業(yè);66.9%的醫(yī)生認為主任醫(yī)師才可多點執(zhí)業(yè),18.9%的醫(yī)生認為副主任醫(yī)師及以上即可。不同工作年限(P=0.042)對何種職稱的醫(yī)師可申請多點執(zhí)業(yè)態(tài)度有所不同,工作年限越高,認為多點執(zhí)業(yè)申請所需職稱越高。

41.5 %醫(yī)生認為多點執(zhí)業(yè)應限定在本省內,16.9%認為應限定在本市內,41.5%認為應無限制;41.5%的醫(yī)生認為多點執(zhí)業(yè)個數(shù)應為3個,31.4%的醫(yī)生認為應為2個。不同學歷(P＜0.001)和不同工作年限(P=0.001)對“醫(yī)師最多可在幾個地點執(zhí)業(yè)”問題的觀點差異有統(tǒng)計學意義,學歷越高的醫(yī)生更愿意去多個地點執(zhí)業(yè);而工作年限處于10年左右的醫(yī)生希望多去幾個地點執(zhí)業(yè)積累經(jīng)驗。

在多點執(zhí)業(yè)方向問題上,認為應向下、平級、無限制醫(yī)院的醫(yī)生比例為1∶0.24∶0.63,大多數(shù)醫(yī)生愿意去下級醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。性別對多點執(zhí)業(yè)方向的認識差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013),女性醫(yī)生更贊同向下多點執(zhí)業(yè)。

2.3 醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的顧慮

醫(yī)生對多點執(zhí)業(yè)的顧慮調查顯示,“風險機制不清晰,醫(yī)生利益無保障”是醫(yī)生最顧慮的問題(76.3%),“法律保障制度問題”(54.2%)和“所在醫(yī)院人事制度”(50.0%)緊隨其后。見表2。

表2 被調查醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的顧慮(限選)n,%

2.4 醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)相關制度的設想

調查顯示,7.6%的醫(yī)生認為多點執(zhí)業(yè)報酬“應有標準,按工資比例”,53.4%認為“應有標準,按勞動量大小”,4.2%認為“無標準,根據(jù)市場情況調節(jié)”,33.9%認為“與第二執(zhí)業(yè)單位協(xié)商,給予相應報酬”。25.4%醫(yī)生認為醫(yī)生在第一執(zhí)業(yè)地點以外地點執(zhí)業(yè)中發(fā)生醫(yī)療事故,責任由本人負責,5.6%認為由醫(yī)師原所在單位負責,69.0%認為由醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)單位負責。26.3%醫(yī)生認為多點執(zhí)業(yè)需原工作單位明確同意,42.4%認為需要原單位默認同意,30.5%認為不需要原單位同意。經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn),與醫(yī)生性別、年齡、科室、學歷、職稱、工作年限及是否有過兼職經(jīng)歷等無顯著相關性。

2.5 對醫(yī)生訪談結果分析

對醫(yī)生訪談結果顯示:①不敢申請。醫(yī)生們不敢多點執(zhí)業(yè)最大壓力仍來自于原執(zhí)業(yè)醫(yī)院,醫(yī)院不放人或多點執(zhí)業(yè)影響其原本的晉升、績效、獎金;同時,第二執(zhí)業(yè)地點與自身在薪酬、醫(yī)療損害賠償上難以厘清。②擔心未來。醫(yī)生們想到民營醫(yī)院或自己開辦診所進行多點執(zhí)業(yè),但目前政策大多鼓勵去基層多點執(zhí)業(yè),且民營醫(yī)院認同感不高,醫(yī)生自身品牌未形成,患者來源堪憂;同時,醫(yī)保對患者的就醫(yī)具有很強的導向性,當前的醫(yī)保政策緊跟公立醫(yī)院而非公立醫(yī)院醫(yī)生,醫(yī)生因獨立診療而產(chǎn)生的醫(yī)療費用難以報銷,不利于吸引患者。

3 討論與建議

3.1 人事制度的限制使醫(yī)師不敢申請多點執(zhí)業(yè)

在限制因素中,人事制度是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)最擔心的問題。醫(yī)生們不敢申請多點執(zhí)業(yè)是顧慮“單位人”體制下,其薪酬、職稱晉升機會、福利等待遇的喪失。公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬待遇與科室緊密掛鉤,醫(yī)生很多科研項目來自醫(yī)院,且醫(yī)生職稱的晉升也表現(xiàn)明顯的“唯科研”和論資排輩,醫(yī)生原執(zhí)業(yè)醫(yī)院對醫(yī)生的整個發(fā)展具有決定權。為此,可改變由醫(yī)院為職工提供社會保障和福利待遇的方式,使之社會化[1]。改革醫(yī)院職稱制度,建立適應醫(yī)療、教學、科研、管理等不同崗位特點的職稱評審體系,實行評聘分開,使醫(yī)生的晉升不再是“唯科研”,也要重臨床,讓醫(yī)生敢流動。

“單位人”體制下,醫(yī)生的時間安排受院方限制很大,醫(yī)生的自由時間常被占用,多點執(zhí)業(yè)在時間上難保證。放眼國外,醫(yī)生主要是自由執(zhí)業(yè)者,以“社會人”身份存在。工作時間上,英國、日本對于公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)采取“4+1”模式,即在本院工作4天在外院兼職1天,在不影響本職工作的情況下醫(yī)生可申請多點執(zhí)業(yè)。在美國和德國,醫(yī)生以州為地域進行合法注冊,可同時向本州內不同醫(yī)療機構提供服務。在美國,醫(yī)生雖是自由職業(yè)者,但須按規(guī)定每周到社區(qū)醫(yī)院坐診1次[2]?！皢挝蝗恕斌w制下,醫(yī)生的公信力很大一部分來自于自身所處的醫(yī)院,一旦脫離,個人很難得到大眾的信服。當醫(yī)療改革解放醫(yī)生,醫(yī)生成為“社會人”后,幾個醫(yī)生通過書面協(xié)議共同出資、共同承擔風險,作為一個整體承擔因醫(yī)療服務而產(chǎn)生的權利和義務,即“醫(yī)生集團”[3]。這樣的模式更有利于醫(yī)生個人品牌的建立。

然而,放開醫(yī)生,有兩個關鍵問題需要解決,一是醫(yī)保支付,二是醫(yī)療責任。對于醫(yī)保支付應跟著醫(yī)生走,即原則上,只要是合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生,無論是在公立醫(yī)院、私立醫(yī)院還是自己診所行醫(yī)因獨立診療而產(chǎn)生的醫(yī)療費用均應納入醫(yī)療報銷系統(tǒng),包括社會醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保。如此,當前正在試行的按病種付費的支付方式也會自然建立。

3.2 完善醫(yī)療責任承擔機制,降低多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療風險

在多點執(zhí)業(yè)過程中,由于醫(yī)療風險承擔主體不明確、制度設計不完善等原因,醫(yī)生對醫(yī)療糾紛顧慮極大。對于醫(yī)療風險承擔主體,《國家衛(wèi)計委關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意見》明確發(fā)生醫(yī)療事故時,只需要當事的醫(yī)院和醫(yī)生按相關的法律承擔責任即可;根據(jù)《侵權責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,在發(fā)生醫(yī)療事故時,由醫(yī)療機構承擔主要賠償責任,而不是醫(yī)生[4]。這與本研究的調查結果一致。武漢市某三甲醫(yī)院醫(yī)務處人員表示,醫(yī)生的流動意味著自由,而自由與責任是相輔相成的概念,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師應該加強自身的約束。同時,醫(yī)生在多點執(zhí)業(yè)過程中創(chuàng)造的科研成果是歸自身所有還是歸醫(yī)療機構所有,若歸機構,歸哪個醫(yī)療機構[5]等,這些問題在現(xiàn)有的法律法規(guī)中并未明確規(guī)定。

本研究顯示,醫(yī)生們認為,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師最好是有經(jīng)驗的副主任及以上職稱醫(yī)師,且多點執(zhí)業(yè)個數(shù)在2～3個為宜。然而,實際調查中,流動性最強的醫(yī)生卻是初中級醫(yī)生,他們本應該在高級及有經(jīng)驗醫(yī)生的帶領下完善自身的專業(yè)和臨床知識,若不加限制的進行數(shù)量較多的多點執(zhí)業(yè),不僅耽誤自身的發(fā)展,還會為醫(yī)療糾紛埋下隱患[6]。同時,本調查顯示,工作年限越高的醫(yī)生越認為申請多點執(zhí)業(yè)需要較高的職稱。然而就國家政策的趨勢來看,多點執(zhí)業(yè)的職稱要求由副高職稱調整至中級,再調整至中級及以下。這之間的矛盾反映了加速多點執(zhí)業(yè)和降低執(zhí)業(yè)風險之間的矛盾。降低職稱加強考核是否能滿足多點執(zhí)業(yè)的需求需要進一步檢驗。

針對以上問題,可實行醫(yī)療責任保險制度,分擔醫(yī)療賠償風險,緩解賠償壓力。同時,改變醫(yī)生與保險公司單獨簽約的局面,由醫(yī)學會或者多家醫(yī)院聯(lián)合與保險公司進行溝通,簽訂團體性的醫(yī)生責任保險協(xié)議[7]。建立醫(yī)生第一執(zhí)業(yè)單位、多點執(zhí)業(yè)單位、醫(yī)生及患者的分攤機制。由醫(yī)生和醫(yī)生的各執(zhí)業(yè)地點單位簽訂具體的協(xié)議,分擔保險金額。針對目前基層衛(wèi)生機構配套措施差的情況,可以建立基于雙向轉診和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的綠色通道,使不具備手術條件的基層或社區(qū)醫(yī)院的患者能夠及時轉向技術水平高、資源充足的大醫(yī)院,避免多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生不顧醫(yī)療條件、醫(yī)療設備等因素實施手術,只看到眼前利益[8]。同時,加強多點執(zhí)業(yè)的統(tǒng)一管理,對各省市關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的申請、審核、變更注冊、檔案管理、事故責任的承擔、違反多點執(zhí)業(yè)規(guī)定后應當承擔的法律責任等予以統(tǒng)一規(guī)定和明確[9]。借鑒國外經(jīng)驗,加強中國醫(yī)學組織對醫(yī)師信息的公開,考慮引入醫(yī)生和醫(yī)院的協(xié)會組織[10]。協(xié)調各方利益在準入方面,對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生資質、工作時間、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的個數(shù)等進行限定,確保多點執(zhí)業(yè)風險的降低。同時考慮到多點執(zhí)業(yè)中醫(yī)療風險的增加,需要對多點執(zhí)業(yè)申請者相關法律法規(guī)等知識水平、技術規(guī)范和操作流程的實踐能力進行考核,對其責任意識、團隊責任感、奉獻精神進行測評[11]。

3.3 多點執(zhí)業(yè)的實施需要民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構的配套發(fā)展3.3.1 發(fā)展民營醫(yī)院,促進多點執(zhí)業(yè)的實施 醫(yī)生多點

執(zhí)業(yè)的原因主要在于發(fā)揮特長、增加收入、加強醫(yī)療機構之間的合作等。但目前的多點執(zhí)業(yè)和傳統(tǒng)的醫(yī)療機構間互相“幫扶”“會診”差異不大,相比規(guī)范后的多點執(zhí)業(yè),醫(yī)生們更想按原來“走穴”的方式進行執(zhí)業(yè)[12]。一方面,國家鼓勵醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè),對此應有更多的政策傾斜和激勵措施;另一方面,民營醫(yī)院在市場份額、規(guī)模、基礎設施上都與公立醫(yī)院有差距。武漢某三甲醫(yī)院醫(yī)生表示,一個成熟的醫(yī)生去民營醫(yī)院做一個日間手術沒問題,但卻由于國家沒有給民營醫(yī)院相應執(zhí)照不可能做一個心臟類的手術。同時,一些大型手術需要幾十人的團隊,配合ICU等設備,病人手術完還要住院一周左右,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生在民營醫(yī)院根本實現(xiàn)不了。對此,民營醫(yī)院的發(fā)展將會為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造機會和平臺。

3.3.2 發(fā)展基層醫(yī)療機構,促進多點執(zhí)業(yè)的實施 大部分醫(yī)生愿意向下級醫(yī)院進行多點執(zhí)業(yè)。然而,現(xiàn)階段我國基層衛(wèi)生組織配套設施差,很多治療項目難以開展。由于基本藥物按機構走的限制,醫(yī)生到基層開藥可及性仍存在很大問題,這樣會使基層病人不得不到大醫(yī)院救治?；鶎有l(wèi)生機構人力資源匱乏,配套醫(yī)護人員質量差,若單個醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)無相應配套團隊,多點執(zhí)業(yè)效用會受很大影響[13]。同時基層醫(yī)療機構平臺有限,與醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)想達到的收入目標、發(fā)揮特長等目標存在一定出入,其可操作性也存在一定爭議。

對此,加強政府對基層衛(wèi)生組織的投入,合理引入社會資本,加強醫(yī)療設備和較高質量醫(yī)護人員的引進,落實基層社區(qū)衛(wèi)生機構首診制度,使基層衛(wèi)生組織軟硬件適應多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的需求。消除當下基本藥物按機構給的現(xiàn)狀,保證基層藥物的可及性。同時,就目前的醫(yī)療形式、醫(yī)院發(fā)展或是病人就醫(yī),稀缺的都是優(yōu)質醫(yī)生團隊。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生可與原有團隊一起多點執(zhí)業(yè),緩解目前基層衛(wèi)生機構醫(yī)護人員質量不高的困境,同時降低多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療風險,促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。再者,為了調動專家積極性,確保醫(yī)師下基層的長效可持續(xù)性,可采取“行政干預+經(jīng)濟補償“的方式。一方面,患者下沉后,由于醫(yī)保的杠桿作用,會有一部分保費空余?？梢酝ㄟ^服務價格和付費方式的調整,支付多點執(zhí)業(yè)專家相應費用,在衛(wèi)生費用這一蛋糕總數(shù)一定的情況下達到效用最大化。另一方面,加強對基層多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核,將其考核結果與職稱晉升、獎金發(fā)放掛鉤,達到行政干預的目的。