王沛陵, 鄭杰, 賈方紅, 吳曼, 王娟, 段小宛

2017年,由國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合下發(fā)的“關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知”中,明確各地要深入推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。目前,國(guó)際上公認(rèn)最科學(xué)的按病種付費(fèi)方式是診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)[1]。在推進(jìn)DRGs付費(fèi)的工作上,北京市起步較早,2006年以全市積累5年的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),參照美國(guó)、澳大利亞管理模式研發(fā)DRGs系統(tǒng),并于2011年選擇6家醫(yī)院和108個(gè)病組作為DRGs試點(diǎn),邁開了付費(fèi)改革史上具有里程碑意義的一步[2-3]。在試點(diǎn)6年的時(shí)間里,DRGs分組版本多次進(jìn)行修訂,試點(diǎn)醫(yī)院也逐步理順了DRGs的結(jié)算流程,但運(yùn)行中也暴露了推諉重患、提高診斷編碼級(jí)別和入組率低等問(wèn)題[4-5]。DRGs即將在北京市全面推開,病種也由108種擴(kuò)大到了300種,這對(duì)于制度、流程和配套實(shí)施的要求將更高。通過(guò)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院的運(yùn)行狀況進(jìn)行分析,有利于科學(xué)評(píng)價(jià)北京版DRGs政策,找到實(shí)施流程和管理中的差距和薄弱環(huán)節(jié),從而有針對(duì)性地完善管理措施,為DRGs在北京全市范圍的推開作好前期制度準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

以北京市6家試點(diǎn)醫(yī)院和8家對(duì)照醫(yī)院的運(yùn)行數(shù)據(jù)為研究對(duì)象。選擇對(duì)照隊(duì)列時(shí),考慮醫(yī)院規(guī)模、城區(qū)分布和醫(yī)保結(jié)算量,最終選取與試點(diǎn)醫(yī)院規(guī)模相當(dāng)?shù)?家三甲綜合醫(yī)院為對(duì)照醫(yī)院。本文數(shù)據(jù)來(lái)源于北京醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心,調(diào)取時(shí)間口徑為2014—2016年的3年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 DRGs政策對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的影響 以2014—2016年3年試點(diǎn)醫(yī)院的盈余、盈余率、持續(xù)盈虧率、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率和結(jié)算偏好等數(shù)據(jù)的變化,研究DRGs政策對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的影響。

1.2.2 DRGs政策對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效果的影響 對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院和對(duì)照醫(yī)院2014—2016年3年醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行研究,分析時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)的變化,探討DRGs對(duì)醫(yī)院效率管理方面的促進(jìn)作用;通過(guò)對(duì)DRG數(shù)量、疾病難度系數(shù)(CMI)值的分析,了解DRGs對(duì)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)行為方面的引導(dǎo)作用;通過(guò)對(duì)兩周再住院率和疾病難度系數(shù)(CMI)值的分析,探討DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0和Excel整理分析數(shù)據(jù),應(yīng)用象限圖分析DRGs對(duì)醫(yī)院醫(yī)療效率、治療效果和費(fèi)用控制的影響;利用Pearson相關(guān)性,分析研究病例結(jié)算數(shù)量和病種盈利的關(guān)系;利用線性回歸分析法分析醫(yī)院盈余和患者負(fù)擔(dān)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)結(jié)果

2.1.1 2014—2016年基本運(yùn)行數(shù)據(jù) 北京市6家試點(diǎn)醫(yī)院共有近17.6萬(wàn)個(gè)病例按照DRGs結(jié)算,占同期結(jié)算病例的27%。結(jié)算總費(fèi)用約31.12億元,如按項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)總費(fèi)用約28.27億元,試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)差額盈余2.85億元,盈余率9.95%。

2.1.2 試點(diǎn)醫(yī)院盈余和患者個(gè)人負(fù)擔(dān)情況 試點(diǎn)醫(yī)院3年盈余呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì),年均降幅為16%,其中降幅最大的醫(yī)院達(dá)32%;3年患者個(gè)人負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),年均增幅為5%,有4家醫(yī)院的患者負(fù)擔(dān)率3年持續(xù)上升。對(duì)醫(yī)院盈余率和患者負(fù)擔(dān)率的變化進(jìn)行Pearson相關(guān)分析,P=0.035,r=-0.36,表明醫(yī)院盈余下降和患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。

2.1.3 2014—2016年城鎮(zhèn)職工試點(diǎn)醫(yī)院DRGs運(yùn)行情況

2.1.3.1 例數(shù)分布情況 DRGs結(jié)算病例數(shù)共有176 487例,平均每組為551例,大部分DRGs組集中在500～2 000例之間,其中FL29的3年結(jié)算例數(shù)為0例,CB39結(jié)算最多(14 124例),例數(shù)＞1 000例的DRGs占全部病例數(shù)的79.2%。費(fèi)率的測(cè)算是基于年DRGs例數(shù)＞300例的,例數(shù)越多,DRGs費(fèi)率測(cè)算越精確;例數(shù)過(guò)少的DRGs不利于費(fèi)率的精確測(cè)算,對(duì)于3年例數(shù)＜1 000例的DRGs需要考慮費(fèi)率的科學(xué)測(cè)算。

2.1.3.2 盈余分布情況 DRGs結(jié)算病例共有107組,盈余DRGs組有88個(gè),虧損DRGs組有19個(gè);3年連續(xù)盈余,年盈余額度均高于50%的DRGs有6組;連續(xù)3年虧損,年虧損大于10%的DRGs有7組。連續(xù)盈余的DRG需要考慮基金使用的效率;連續(xù)虧損的DRG則需要考慮是否影響醫(yī)院對(duì)于該病種的收治。線性回歸分析結(jié)果顯示,DRGs結(jié)算例數(shù)和3年加權(quán)盈余之間無(wú)相關(guān)關(guān)系,F=0.10,P＞0.05,說(shuō)明試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)于DRGs的結(jié)算和選擇與DRGs盈余無(wú)關(guān)。

2.2 試點(diǎn)醫(yī)院與對(duì)照醫(yī)院運(yùn)行情況比較

2.2.1 例均費(fèi)用增幅對(duì)比 橫縱坐標(biāo)分別為2015年和2016年住院費(fèi)用增幅比例,以均值為軸心。第一象限為兩年增幅均大于2%的醫(yī)院,費(fèi)用控制較差,非試點(diǎn)醫(yī)院有3家在該象限;反之,第三限為兩年次均費(fèi)用增幅均小于2%的醫(yī)院,費(fèi)用控制較好,試點(diǎn)醫(yī)院有1家在該象限。從試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院例均費(fèi)用增幅的比對(duì)結(jié)果來(lái)看,試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增幅的控制較好。見圖1。

圖1 試點(diǎn)醫(yī)院與非試點(diǎn)醫(yī)院住院例均費(fèi)用增幅比較

2.2.2 醫(yī)療效率比較 橫坐標(biāo)為費(fèi)用消耗變化率,縱坐標(biāo)為時(shí)間變化率,以均值為軸心。第一象限為時(shí)間消耗降低較少,費(fèi)用消耗增長(zhǎng)較快,是效率差的象限,非試點(diǎn)醫(yī)院有4家在第一象限;反之,第三象限是效率好的象限,非試點(diǎn)醫(yī)院有1家和試點(diǎn)醫(yī)院有3家在第三象限。從試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用消耗和時(shí)間消耗比對(duì)的情況看,試點(diǎn)醫(yī)院效率好于非試點(diǎn)醫(yī)院。見圖2。

圖2 試點(diǎn)醫(yī)院與非試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療效率比較

2.2.3 治療效果比較 橫坐標(biāo)為醫(yī)療難度系數(shù)CMI變化率,縱坐標(biāo)為兩周再住院率的變化,以均值為軸心。第一象限為兩周再住院率低而CMI值增長(zhǎng)的象限,屬于治療效果較好的象限,在這個(gè)象限試點(diǎn)醫(yī)院為2家,非試點(diǎn)醫(yī)院4家;反之,第三象限為治療效果較差的象限,有1家非試點(diǎn)醫(yī)院在第三象限。從象限圖來(lái)看,實(shí)施DRGs的試點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有因?yàn)槎~付費(fèi)而降低醫(yī)療質(zhì)量。見圖3。

圖3 試點(diǎn)醫(yī)院與非試點(diǎn)醫(yī)院治療效果比較

3 討論和建議

3.1 試點(diǎn)醫(yī)院未根據(jù)盈余率選擇結(jié)算病例

在DRGs試行之初,僅執(zhí)行108組DRGs付費(fèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)盈余率調(diào)整診斷來(lái)選擇DRGs結(jié)算病例,在未推行全病種時(shí)該方式較容易實(shí)現(xiàn)。本研究通過(guò)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算數(shù)據(jù)分析,試點(diǎn)醫(yī)院并未采取這一方式取得較高的付費(fèi)收益。2014—2016年,6家醫(yī)院3年年均盈余率為9.95%,統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示,試點(diǎn)醫(yī)院的病種盈余率和交易量無(wú)關(guān),說(shuō)明試點(diǎn)醫(yī)院在盈余的情況下,并未出現(xiàn)選擇結(jié)算病例的現(xiàn)象。

3.2 試點(diǎn)醫(yī)院盈余率和患者負(fù)擔(dān)率的變化呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

2014—2016年,試點(diǎn)醫(yī)院盈余逐年下降,患者個(gè)人負(fù)擔(dān)逐年上升,醫(yī)院盈余和患者負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)弱負(fù)相關(guān)關(guān)系。因此,當(dāng)盈余減小到某個(gè)邊際效應(yīng)時(shí),“減少必要的診療項(xiàng)目”“提高診斷級(jí)別”等負(fù)面效應(yīng)可能也會(huì)出現(xiàn),這些負(fù)效應(yīng)曾在單病種政策不及時(shí)調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)過(guò)[6]。

3.3 DRGs組內(nèi)例數(shù)過(guò)少影響費(fèi)率測(cè)算的準(zhǔn)確性

DRGs的費(fèi)率測(cè)算在基于樣本量足夠大的基礎(chǔ)上,選擇試點(diǎn)病種的基本原則為組內(nèi)例數(shù)＞300例。但從試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算情況來(lái)看,部分DRGs例數(shù)過(guò)少,有DRGs組甚至3年沒(méi)有病例,在測(cè)算費(fèi)率時(shí)極易受到極端病例的影響,導(dǎo)致費(fèi)率測(cè)算不準(zhǔn)確。

3.4 持續(xù)較大比例盈虧的DRG組影響基金使用效率

從試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)來(lái)看,部分DRGs持續(xù)較大比例盈余或虧損,對(duì)于這部分DRGs需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè),持續(xù)大比例盈余會(huì)影響醫(yī)保基金的使用效率和公平,持續(xù)大比例虧損會(huì)影響醫(yī)院對(duì)該病種的收治,影響患者醫(yī)療需求,進(jìn)而影響DRGs政策的可持續(xù)發(fā)展。

3.5 DRGs促進(jìn)了醫(yī)院主動(dòng)精細(xì)化管理

從6家試點(diǎn)和8家對(duì)照醫(yī)院的對(duì)比情況來(lái)看,試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增幅小于非試點(diǎn)醫(yī)院,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制較好;從時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗組成的四象限圖來(lái)看,非試點(diǎn)醫(yī)院集中在效率不好的右上方,而試點(diǎn)醫(yī)院集中在效率好的左下方,可以看出,DRGs政策的定額付費(fèi)方式可促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控制成本、降低消耗、提高效率;從兩周再住院率和CMI值組成的四象限圖來(lái)看,兩周再住院率體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量,CMI值體現(xiàn)醫(yī)療難度,試點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有一家出現(xiàn)在兩周再住院率高且CMI值低的第三象限,可以看出在DRGs定額付費(fèi)政策下,試點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低成本。

3.6 建議

3.6.1 建立大數(shù)據(jù)中心,科學(xué)測(cè)算規(guī)律調(diào)整 建議建立北京市大數(shù)據(jù)測(cè)算中心,對(duì)DRGs費(fèi)率和日常數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控和測(cè)算。根據(jù)國(guó)外DRGs運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn),每年或每半年會(huì)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的更新、疾病譜的變化等因素進(jìn)行分組軸線的調(diào)整;根據(jù)醫(yī)療成本變動(dòng)、CPI水平等因素,科學(xué)測(cè)算調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)[7];通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期盈余和虧損的DRG組進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè),深入分析盈虧原因是由于費(fèi)率測(cè)算偏倚還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為導(dǎo)致,為管理提供數(shù)據(jù)方面的依據(jù)和支持。

3.6.2 建立特殊支付機(jī)制作為補(bǔ)充 建議建立特殊支付機(jī)制作為DRGs政策常規(guī)定額支付的補(bǔ)充形式,確保DRGs政策能夠全面推開。從研究結(jié)果看,例數(shù)過(guò)少的DRG組占比較高,其費(fèi)率制定不易通過(guò)常規(guī)方式測(cè)算。由于個(gè)體差異和臨床復(fù)雜性,少數(shù)病人超線(如5%)是允許的[8],線外病例的高額費(fèi)用也可能是實(shí)際需要,對(duì)這部分線外病例也需要有特殊支付政策。

3.6.3 建立質(zhì)量安全監(jiān)管機(jī)制 支付方式改革必須考慮醫(yī)療質(zhì)量及安全的問(wèn)題,建立臨床路徑和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)管理制度,要建立一套完善細(xì)致和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己宿k法,明確各管理層級(jí)職責(zé),規(guī)范臨床診療操作,縮短療程,降低醫(yī)療資源消耗,使病人獲得最佳醫(yī)療照顧,達(dá)到社會(huì)福利的最大化。

綜上所述,DRGs對(duì)促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、降低消耗、提高質(zhì)量作用明顯,符合政策推進(jìn)預(yù)期。在推進(jìn)中,需要建立定期調(diào)標(biāo)機(jī)制,并根據(jù)盈虧偏離率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,同時(shí)需要建立線外病例標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等作為配套政策,并建立相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制,確保政策可持續(xù)發(fā)展。