王光明, 許艷貞, 汪文新, 劉巧艷, 趙宇, 江舜杰, 羅劍鋒

一段時期以來醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增多,隨之而來的傷醫(yī)事件也不斷出現(xiàn)。中國醫(yī)師協(xié)會2015年發(fā)布的醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查報告顯示,59.79%的醫(yī)務(wù)人員受到過語言暴力,13.07%的醫(yī)務(wù)人員受到過身體上的傷害,僅有27.14%的醫(yī)務(wù)人員未遭遇過暴力事件[1]。為改善醫(yī)患關(guān)系,提升患者滿意度,2016年8-12月,本研究選取廣東省深圳市4家綜合公立醫(yī)院(2家二級醫(yī)院,2家三級醫(yī)院)的醫(yī)務(wù)人員和患者,采用按西方量表的漢化方法編制的醫(yī)患關(guān)系量表進(jìn)行醫(yī)患雙方醫(yī)患關(guān)系的評價調(diào)查。

1 對象和方法

1.1 問卷編制

PDRQ-15(Patient-Doctor-Relationship Questionnaire,15-Item Version)和DDPRQ-10(Difficult-Doctor-Patient-Relationship Questionnaire,10-ItemVersion)為國內(nèi)廣泛使用的醫(yī)患關(guān)系量表,本研究在借鑒國內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上,采用修訂的漢化量表PDRQ-15(針對患者的醫(yī)患關(guān)系量表)和DDPRQ-10(針對醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系量表)進(jìn)行問卷調(diào)查[2]。

PDRQ-15共15個條目、3個維度,即“患者對醫(yī)生的滿意度”(6個條目)、“醫(yī)生的平易近人”(7個條目)、“患者對自己疾病的態(tài)度”(2個條目);采用Likert 5點(diǎn)計分法,量表總分75分。采用該量表開展大樣本抽樣調(diào)查后,本研究進(jìn)行了結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部信度檢驗,KMO值為0.969,Bartlett球形檢P＜0.001;問卷的Cronbach'sα為0.938,表明調(diào)查問卷具有良好的內(nèi)部一致性和可靠性。

DDPRQ-10共10個條目、3個維度,即“醫(yī)生的主觀感受”(2個條目)、“患者行為的客觀問題”(4個條目)、“患者行為和醫(yī)生主觀感受結(jié)合”(4個條目),采用6點(diǎn)計分,量表總分60分。采用該量表開展大樣本抽樣調(diào)查后,本研究進(jìn)行了結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部信度檢驗,KMO值為0.803,Bartlett球形檢P＜0.001;問卷的Cronbach'sα為0.72,表明調(diào)查問卷具有較好的內(nèi)部一致性和可靠性。

1.2 調(diào)查對象

對患者采用面對面詢問的方式進(jìn)行紙質(zhì)版問卷調(diào)查,對醫(yī)務(wù)人員采用微信、網(wǎng)頁填寫問卷的形式進(jìn)行調(diào)查,要求調(diào)查對象意識清楚,具有讀寫漢語的能力,愿意合作。共發(fā)放問卷3 000份,回收有效問卷2 881份,回收率為96.03%。其中被調(diào)查患者共1 769名(61.4%);被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員共1 112名(38.6%)。

1.3 統(tǒng)計分析方法

運(yùn)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗、非參數(shù)檢驗比較不同人口學(xué)特征的PDRQ-15及DDPRQ-10評分。采用Logistic回歸分析方法探討醫(yī)患關(guān)系評價的相關(guān)影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的評價

2.1.1 患方對醫(yī)患關(guān)系的評價 PDRQ-15調(diào)查總分為61.89±8.57分,總體評價較好。以PDRQ-15總分＜45分(滿分的60%)者為醫(yī)患關(guān)系差,以PDRQ-15總分45～59分(滿分的80%)者為醫(yī)患關(guān)系一般,以PDRQ-15總分≥60分者為醫(yī)患關(guān)系好進(jìn)行分級。結(jié)果顯示,患者評價醫(yī)患關(guān)系差的有41例(2.32%),醫(yī)患關(guān)系一般的631例(35.67%),醫(yī)患關(guān)系好的1 097例(62.01%)。

2.1.2 醫(yī)方對醫(yī)患關(guān)系的評價 DDPRQ-10調(diào)查總分為45.62±6.22分,總體評價較好。以DDPRQ-10總分＜36分(滿分的60%)者為醫(yī)患關(guān)系差,以DDPRQ-10總分36～47分(滿分的80%)者為醫(yī)患關(guān)系一般,以DDPRQ-10總分≥48分者為醫(yī)患關(guān)系好。結(jié)果顯示,醫(yī)方評價醫(yī)患關(guān)系差的有66例(5.94%),醫(yī)患關(guān)系一般的598例(53.78%);醫(yī)患關(guān)系好的448例(40.29%)。

2.2 醫(yī)方及患方PDRQ總分比較

2.2.1 不同人口學(xué)特征患者PDRQ-15總分比較 本研究中,患者PDRQ-15總分在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而在年齡、戶籍、是否參保、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、就診類型上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。城鎮(zhèn)戶籍患者相對農(nóng)村戶籍患者PDRQ-15總分較高;年齡越大,PDRQ-15總分越高;參?；颊逷DRQ-15總分高于未參?；颊?在教育程度方面,初中及以下學(xué)歷的患者PDRQ-15總分最高;經(jīng)濟(jì)水平在平均及以上水平的患者PDRQ-15總分高于處于低經(jīng)濟(jì)水平的患者;住院患者PDRQ-15總分高于門診患者。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征患者/家屬的PDRQ-15得分比較 n,%

2.2.2 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10總分比較在本研究中,醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10總分在性別、年齡、工作年限、文化程度、是否在編、職稱方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而在經(jīng)濟(jì)水平上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),經(jīng)濟(jì)水平在平均及以上的醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10總分高于處于低經(jīng)濟(jì)水平的醫(yī)務(wù)人員。見表2。

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10得分比較 n,%

2.3 醫(yī)患關(guān)系影響因素的回歸分析

2.3.1 患者對醫(yī)患關(guān)系評價的影響因素分析 因患者PDRQ-15總分＜45分的患者僅有41名(2.3%),所以將其同PDRQ-15總分在45～59分之間者合并為一組。以患者PDRQ-15總分＜60分者(n=672)為醫(yī)患關(guān)系一般或差(設(shè)為因變量0),以PDRQ-15總分≥60分者(n=1 097)為醫(yī)患關(guān)系好(設(shè)為因變量1),以性別(0=男、1=女)、戶籍(0=城鎮(zhèn)、1=農(nóng)村)、年齡(1=24歲及以下、2=25～34歲、3=35～44歲、4=45歲及以上)、文化程度(1=初中及以下、2=高中/中專/職高、3=大專及以上)、經(jīng)濟(jì)水平(0=低水平、1=平均及以上水平)、是否參保(0=未參保、1=參保)、就診類型(0=門診、1=住院)為自變量,在進(jìn)入水準(zhǔn)α入=0.05,剔除水準(zhǔn)α出=0.01下,進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示,患者對醫(yī)患關(guān)系的評價好壞與患者戶籍、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、是否參保、就診類型等因素存在關(guān)聯(lián)。見表3。DDPRQ-10總分＜36分的醫(yī)務(wù)人員僅有66名(5.9%),所以將其同醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10總分在36～47分者合并為一組。以醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10總分＜48分者(n=664)為醫(yī)患關(guān)系一般或差(設(shè)為因變量0),以醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10總分≥48分者(n=448)為醫(yī)患關(guān)系好(設(shè)為因變量1),以性別(0=男、1=女)、年齡(1=24歲及以下、2=25～34歲、3=35～44歲、4=45歲及以上)、工作年限(1=5年以下、2=5～9年、3=10～19年、4=20～29年、5=30年及以上)、文化程度(1=大專及以下、2=本科、3=碩士及以上,經(jīng)濟(jì)水平(0=低水平、1=平均水平以上)、是否在編(0=否、1=是)、職稱(1=初級及無職稱、2=中級職稱、3=高級職稱)為自變量,在進(jìn)入水準(zhǔn)α入=0.05,剔除水準(zhǔn)α出=0.01下,進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評價好壞與經(jīng)濟(jì)水平存在關(guān)聯(lián)。見表4。

表3 患者醫(yī)患關(guān)系評價的Logistic回歸分析結(jié)果

表4 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系評價的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論與建議

3.1 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的總體評價分析

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的總體評價均較好,僅有2.3%的患者和5.9%的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價差;97.7%的患者和94.1%的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價為一般或良好,其中62.0%的患者和40.3%的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價良好,可以認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員與患者對醫(yī)患關(guān)系評價不同,患者更樂觀一些。這與目前社會上普遍認(rèn)為的醫(yī)患關(guān)系不和諧現(xiàn)象有所差距[3-4]。這可能與近年來深圳市衛(wèi)計委一直致力于推行多措施改善醫(yī)療服務(wù)、重視公眾滿意度有關(guān)系,服務(wù)質(zhì)量的提升在一定程度上有助于提升患者的評價,緩和醫(yī)患關(guān)系。本研究結(jié)果提示,醫(yī)方及社會應(yīng)合理看待目前的醫(yī)患關(guān)系,不應(yīng)過分緊張,應(yīng)積極引導(dǎo)輿論導(dǎo)向,及時向醫(yī)務(wù)人員做正面宣傳,糾正一些媒體的偏頗宣傳和負(fù)面宣傳,避免醫(yī)務(wù)人員被負(fù)面情緒所引導(dǎo),從而影響服務(wù)態(tài)度及工作積極性。

3.2 患者醫(yī)患關(guān)系評價的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示,年齡越大、城鎮(zhèn)戶籍、參加醫(yī)保、初中及以下水平文化程度、經(jīng)濟(jì)收入水平較高、住院的患者對醫(yī)患關(guān)系總體評價更好。年齡越大、學(xué)歷層次越低的患者/家屬傳承了早期醫(yī)患互信、互敬的良好認(rèn)知,所以醫(yī)患關(guān)系評價較好,這與2016年孫江潔等[5]對20家醫(yī)院的患者調(diào)查的研究結(jié)果一致。低收入的患者通常是那部分有醫(yī)療需求但費(fèi)用來源困難,迫不得已才上醫(yī)院就診的人群,因而對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度及就醫(yī)結(jié)果更為敏感,沒有達(dá)到其預(yù)期則可能引起較低評價,反之經(jīng)濟(jì)水平較高及城鎮(zhèn)戶籍的患者(通常收入更高)對醫(yī)患評價更好。參保患者相對于自費(fèi)患者,直接付出的就醫(yī)成本相對較低,就診心態(tài)更輕松,因而可能對醫(yī)患關(guān)系總體評價更好。相對于門診患者,通常來說住院患者跟醫(yī)務(wù)人員的相處時間更久,溝通時間更長,疾病的治療效果也更明顯,因而可能評價更高。

在改善醫(yī)患關(guān)系的措施中,患者認(rèn)為排在前三位的重要措施是:完善醫(yī)保制度、降低醫(yī)藥費(fèi)用、完善法律法規(guī)[6]。提示政府部門應(yīng)加速完善一系列符合我國國情、民情的相關(guān)醫(yī)療政策,同時完善醫(yī)保制度,進(jìn)一步緩解公眾“看病難、看病貴”等問題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)在面對不同患者、不同情況下采取不同的應(yīng)對方式和溝通技巧,尤其是面對自費(fèi)患者以及門診患者時,更需要多點(diǎn)耐心,增進(jìn)醫(yī)患溝通和醫(yī)患互信。

3.3 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系評價的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示,認(rèn)為自身經(jīng)濟(jì)收入水平處在中上水平的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評價高于認(rèn)為家庭收入處于低水平的醫(yī)務(wù)人員。在大部分研究中,主觀評價的收入地位越高,主觀幸福感越高[7],也更容易表現(xiàn)出積極的生活態(tài)度和工作態(tài)度,所以主觀評價處于較高收入地位的醫(yī)務(wù)人員面對患者時也往往會表現(xiàn)出更好的服務(wù)態(tài)度,更容易贏得患者的高評價。但在本研究中,性別、工作年限、文化程度、職稱、年齡、是否在編對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患關(guān)系評價沒有影響,這與孫江潔等[5]的研究結(jié)果“醫(yī)務(wù)人員年齡、受教育程度和職稱影響醫(yī)患關(guān)系評價”不同。這可能與本調(diào)查中醫(yī)務(wù)人員的年齡、學(xué)歷層次和職稱結(jié)構(gòu)、工作年限未達(dá)到理想比例有關(guān)系,本調(diào)查中醫(yī)務(wù)人員的總體年齡偏年輕化,45歲以下的醫(yī)務(wù)人員年齡占總調(diào)查人員的86.4%;學(xué)歷及職稱層次偏低,本科及以下學(xué)歷占90.4%,中級及以下職稱占85.3%;工作年限偏少,工齡20年以下的占82.5%。

中國醫(yī)師協(xié)會2014年發(fā)布的醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查結(jié)果顯示,65.9%的被調(diào)查醫(yī)師對自己的收入不滿意,其中選擇“很不滿意”的比例為19.1%。提高醫(yī)師合法收入的問題一直未得到解決,很多醫(yī)師認(rèn)為提高醫(yī)師合法收入對治理紅包、回扣現(xiàn)象,緩解醫(yī)患關(guān)系緊張都能起到積極作用[1]。

3.4 局限性

近年來,醫(yī)患關(guān)系的各類研究已經(jīng)儼然成為熱點(diǎn)。跟國外相比,我國在這方面研究起步較晚,尚未研制出成熟的測量工具。現(xiàn)階段我國關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)調(diào)查研究眾多,調(diào)查者多從各自不同的角度出發(fā)自行設(shè)計問卷進(jìn)行現(xiàn)狀的定性調(diào)查,導(dǎo)致關(guān)于醫(yī)患關(guān)系量表的使用在我國繁雜且不規(guī)范[8]。為填補(bǔ)我國在醫(yī)患關(guān)系定量研究方面的空白,楊慧和王洪奇[2]邀請兩名英語專業(yè)的學(xué)生及心理專家將兩份量表進(jìn)行英漢互譯得出漢化量表,本研究在其漢化量表基礎(chǔ)上,通過頭腦風(fēng)暴法、專家訪談法及根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果修訂問卷,經(jīng)檢測問卷的信度和效度均較好,可以較好地反映醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的評價。但是第一,由于文化背景、民族習(xí)俗以及醫(yī)療體制的差異,該量表仍有可能存在本土化適應(yīng)不足的問題;第二,由于研究時間和經(jīng)費(fèi)的限制,本次研究選取的樣本限于深圳4家公立醫(yī)院,研究樣本有限,區(qū)域未擴(kuò)展,樣本結(jié)構(gòu)也不夠理想,可能限制了研究結(jié)論的普遍性。所以未來研究可以進(jìn)一步針對全國的醫(yī)患人群進(jìn)行更大規(guī)模的調(diào)研,亦可對中國不同地區(qū)的醫(yī)患關(guān)系評價進(jìn)行進(jìn)一步的分區(qū)域研究。第三,本次研究探討的影響因素未能窮盡,未考慮政策、輿論等社會學(xué)因素對醫(yī)患關(guān)系總體評價的影響,而實際上,在其他學(xué)者的調(diào)查中,新聞媒體、醫(yī)療體制等社會因素對醫(yī)患關(guān)系有重要影響,未來可以納入該研究領(lǐng)域的其他變量。