馮雨, 馬效恩

分級診療是對疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級,不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的合理就醫(yī)分布[1]。目前,全國大部分省市根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r實(shí)行了分級診療制度。雖然分級診療政策的落實(shí)小有成效,但居民的就診習(xí)慣沒有明顯的改變[2]。居民仍是信任大醫(yī)院和?？漆t(yī)生;醫(yī)院和醫(yī)生因?yàn)槔鎲栴}使得轉(zhuǎn)診率低下[3]。我國現(xiàn)行醫(yī)保制度缺少購買初級診療和健康管理的基金[4],從而未起到吸引參保人員到基層首診的顯著效果。為了更好地落實(shí)分級診療,濟(jì)南市某三甲醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,積極探索分級診療積分制在居民和家庭醫(yī)生中的試行,以期改變居民就醫(yī)習(xí)慣。傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)績效考核方式不能滿足分級診療的績效管理[5],而且平衡記分卡在醫(yī)院管理中的常用指標(biāo)內(nèi)容不能完全適應(yīng)于分級診療具體管理,鑒于此,本研究對平衡記分卡在分級診療績效管理體系中的實(shí)踐及應(yīng)用進(jìn)行探討和評價。

1 研究方法及設(shè)計(jì)

1.1 分級診療積分制模型的設(shè)計(jì)方法

1.1.1 問卷調(diào)查 查閱近幾年來涉及績效管理內(nèi)容的中國期刊文獻(xiàn),在濟(jì)南市按片區(qū)發(fā)放《居民對分級診療認(rèn)知度調(diào)查表》800份,回收有效調(diào)查問卷760分,有效率95%。其中34.5%的居民在既往就醫(yī)首診時選擇到基層;28.8%的居民經(jīng)歷過基層首診后上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院,其中51.9%的居民對上轉(zhuǎn)工作滿意;98%的居民愿意接受分級診療基層首診的積分制獎勵。因此,分級診療的積分制管理可以在居民中試行。

1.1.2 分級診療中積分制模型的設(shè)計(jì) 積分制管理是對人的綜合表現(xiàn)用獎分和扣分進(jìn)行量化考核,其最早應(yīng)用于企業(yè)管理中,目的是調(diào)動人的積極性,實(shí)現(xiàn)管理者的目標(biāo)[6]。本研究的醫(yī)院積分管理依據(jù)濟(jì)南市分級診療制度,以濟(jì)南市某三級甲等醫(yī)院和兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的分級診療試運(yùn)行為基礎(chǔ),采用平衡記分卡管理方式設(shè)計(jì)積分內(nèi)容?？迫R斯平衡記分卡(Careersmart Balanced Score Card)是由美國哈佛大學(xué)教授Robert Kaplan與諾朗頓研究院(Nolan Norton Institute)執(zhí)行長David Norton于20世紀(jì)90年提出的“未來組織績效衡量方法”的一種績效評價體系,是在財(cái)務(wù)指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了客戶維護(hù)、內(nèi)部營運(yùn)、學(xué)習(xí)與成長三個方面,其目的是超越傳統(tǒng)以財(cái)務(wù)量度為主的績效評價模式,從而使組織策略能夠轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆印?/p>

1.2 平衡記分卡在分級診療積分制管理中的模型設(shè)計(jì)

1.2.1 平衡記分卡考核指標(biāo)內(nèi)容和權(quán)重分配的設(shè)計(jì) 制定平衡記分卡考核指標(biāo)的目的是提高居民基層首診率和夯實(shí)分級診療工作。制定考核指標(biāo)內(nèi)容要遵循SMART原則:S(specific)指設(shè)計(jì)內(nèi)容明確具體,M(measurable)指有數(shù)據(jù)衡量,A(attainable)指制定目標(biāo)具可實(shí)現(xiàn)性,R(relevant)指目標(biāo)確定有意義,T(time-based)指目標(biāo)設(shè)置有時間限制。平衡記分卡考核指標(biāo)的設(shè)定與選取在數(shù)量上一般不超過15個,25個指標(biāo)為選取上限。本研究根據(jù)所選樣本醫(yī)院(某三甲醫(yī)院兼教學(xué)醫(yī)院)的實(shí)際情況,結(jié)合分級診療的相關(guān)政策,平衡記分卡指標(biāo)權(quán)重的設(shè)計(jì)以經(jīng)驗(yàn)法和專家判斷為主要依據(jù)。采納樣本醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各級領(lǐng)導(dǎo)、臨床工作人員以及績效科室工作人員的建議設(shè)計(jì)分級診療的平衡記分卡的具體內(nèi)容,由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)計(jì)科、績效科工作人員對內(nèi)容進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重的分析和校正,最后修訂成該院特色的分級診療的平衡記分卡指標(biāo)權(quán)重分配模型。

1.2.2 社區(qū)醫(yī)生平衡記分卡的具體內(nèi)容 根據(jù)平衡記分卡的“客戶、內(nèi)部營運(yùn)、財(cái)務(wù)、學(xué)習(xí)與成長”4個方面制定社區(qū)醫(yī)生分級診療平衡記分卡具體內(nèi)容。

1.2.2.1 客戶維度指標(biāo) 包括病人信任度、滿意率和零缺陷管理制度,具體內(nèi)容為:①簽訂一個“家庭簽約服務(wù)”獎1分;②取近兩年社區(qū)首診后轉(zhuǎn)診工作滿意率平均值,高于平均值15%時,社區(qū)醫(yī)生每人得20分,每累計(jì)遞增N個15%則得20的N倍分;③零缺陷管理制度包括差錯發(fā)生率、病員投訴率、內(nèi)部投訴率、醫(yī)療賠償率,發(fā)生以上其中任何一項(xiàng)扣100分。

1.2.2.2 內(nèi)部營運(yùn)維度指標(biāo) 包括服務(wù)效率、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量,具體內(nèi)容為:①危重病人及時上轉(zhuǎn)率100%,因不及時上轉(zhuǎn)而延誤病人有效診治的扣200分/次;②倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)精神、互助精神,團(tuán)隊(duì)中若1人扣分,本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)其他醫(yī)生也扣相應(yīng)分值。

1.2.2.3 財(cái)務(wù)維度指標(biāo) 主要指經(jīng)濟(jì)效益、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的宏觀目標(biāo),具體內(nèi)容為:①每月本社區(qū)居民基層首診目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的每人扣5分;②每年社區(qū)業(yè)務(wù)收入增長10%,每降低1%則該社區(qū)工作人員每人扣10分。

1.2.2.4 學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo) 指遠(yuǎn)程會診、坐診、講座培訓(xùn)等方面,具體內(nèi)容為:①請上級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診,得5分/次,本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與學(xué)習(xí)此次會診內(nèi)容的其他醫(yī)生得1分/次;②請上級醫(yī)院專家親自來社區(qū)醫(yī)院會診,得10分/次,本社區(qū)參與學(xué)習(xí)此次會診內(nèi)容的其他醫(yī)生得2分;③跟隨上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診病人到上級醫(yī)院交班、查房得2分/次。

1.2.3 居民平衡記分卡的具體內(nèi)容 根據(jù)平衡記分卡的“客戶、內(nèi)部營運(yùn)、財(cái)務(wù)、學(xué)習(xí)與成長”4個方面制定居民分級診療平衡記分卡的具體內(nèi)容。

1.2.3.1 客戶維度指標(biāo) 指居民對醫(yī)院的信任度、滿意度,其內(nèi)容為:在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂“家庭醫(yī)生服務(wù)”的居民得10分。

1.2.3.2 內(nèi)部營運(yùn)維度指標(biāo) 指居民在就醫(yī)時是否符合分級診療的政策,具體內(nèi)容為:①到簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行首診的居民得10分/次;②在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診后上轉(zhuǎn)的居民得10分/次。

1.2.3.3 財(cái)務(wù)維度指標(biāo) 指居民在醫(yī)院的就醫(yī)消費(fèi)情況,具體內(nèi)容為:①居民在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心花費(fèi)多少元則累計(jì)多少分;②居民在簽約基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診后,上轉(zhuǎn)到該三甲醫(yī)院也可實(shí)行積分制,10分/次。使積分制像統(tǒng)籌醫(yī)療一樣在讓利給病人的同時,方便病人在各級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

1.2.3.4 學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo) 指居民參加醫(yī)生講座、健康管理依從性等方面,具體內(nèi)容為:①居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聽健康宣教講座,得5分;②健康管理依從性的記分,慢性疾病病人根據(jù)家庭醫(yī)生對其健康管理計(jì)劃按時到社區(qū)復(fù)診的得10分/次。

1.2.4 平衡記分卡的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容 平衡記分卡在醫(yī)生績效管理中的統(tǒng)計(jì)工作分兩部分:一是工作數(shù)量的統(tǒng)計(jì),包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行的居民首診、復(fù)診、健康管理依從性的信息統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目,該三甲醫(yī)院院內(nèi)病人信息管理系統(tǒng)中設(shè)有居民就診來源、出院去向的統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。二是工作質(zhì)量的統(tǒng)計(jì),是雙向轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人根據(jù)院內(nèi)系統(tǒng)實(shí)時提取轉(zhuǎn)診病人的聯(lián)系方式做滿意度回訪,針對院前接診、院內(nèi)服務(wù)、院后交接班工作等方面的病人滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)科每月對以上兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì),報(bào)送給績效科室作為醫(yī)生的分級診療的績效考核憑證。

1.2.5 平衡記分卡的實(shí)施 在一卡通系統(tǒng)中設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理依從性項(xiàng)目,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)計(jì)該居民的積分到居民的一卡通賬號中。該三甲醫(yī)院為教學(xué)醫(yī)院,在該院實(shí)習(xí)、進(jìn)修、規(guī)培的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)考試合格后,在帶教老師監(jiān)督下操作的項(xiàng)目可以讓居民利用積分換取優(yōu)惠,由科室直接在一卡通賬號中減去相應(yīng)積分。根據(jù)診療和護(hù)理項(xiàng)目的費(fèi)用不同扣除不同的積分(只收取材料費(fèi)),例如血糖監(jiān)測(20分/次)、骨密度檢測(100分/次)、洗牙(300分/次)、吸痰(50分/次)、靜脈輸液(40分/次)、測量血壓(10分/次)等,居民的積分獎勵也可以用于其家屬使用。在信息系統(tǒng)或診療發(fā)票單上可以體現(xiàn)積分扣除相應(yīng)項(xiàng)目的目錄,從而方便當(dāng)事人和財(cái)務(wù)工作人員的核對。

2 平衡記分卡模擬試行的應(yīng)用效果

2.1 實(shí)行平衡記分卡的社衛(wèi)生服務(wù)中心基層首診人數(shù)明顯增加

本研究于2017年1—12月,將樣本三甲醫(yī)院簽約所屬的A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為分級診療平衡記分卡績效管理試點(diǎn)單位,以未試行醫(yī)生分級診療平衡記分卡績效管理的B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為對照單位,兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的人數(shù)、職稱級別和硬件設(shè)備幾乎相同,兩家社區(qū)醫(yī)院在同一城市的同一個地區(qū)的不同區(qū)域,外環(huán)境對兩家社區(qū)的影響相似。通過對兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層首診后上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診人數(shù)做同期對照,比較平衡記分卡在醫(yī)生分級診療績效管理中的效果。分析結(jié)果顯示,A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2017年上半年和下半年比2016年同期的基層首診人數(shù)分別增長71.79%和44.64%,全年總計(jì)增長55.79%;B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2017年上半年和下班年比2016年同期的基層首診人數(shù)分別增長33.33%和下降6.72%,全年總計(jì)增長19.44%。從以上數(shù)據(jù)看出,實(shí)行平衡記分卡的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層首診人數(shù)全年增長率比同期未實(shí)行平衡記分卡的社區(qū)醫(yī)院多36.35%,平衡記分卡在A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分級診療績效管理試行中效果顯著,基層首診人數(shù)的增長明顯大于在分級診療中未實(shí)施平衡記分卡的B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。見表1。

表1 實(shí)行與未實(shí)行平衡記分卡的兩家社衛(wèi)生服務(wù)中心基層首診人數(shù)對比分析

2.2 平衡記分卡在社區(qū)居民試行中得到廣范稱贊

為了鼓勵居民主動實(shí)行分級診療,該樣本醫(yī)院對慢性病健康管理依從性好的居民給予獎勵,例如,該三甲醫(yī)院在不同的時間范圍內(nèi),對依從性較好的居民開展免費(fèi)洗牙、免費(fèi)測骨密度、糖尿病病人免費(fèi)查眼底等活動,同時,也對居民給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。在此過程中,居民積極踴躍報(bào)名,并切身體會到簽約家庭醫(yī)生的好處和基層首診的便利,也吸引了更多居民主動簽約家庭醫(yī)生和配合家庭醫(yī)生的健康指導(dǎo)。

3 討論

3.1 平衡記分卡在醫(yī)院的應(yīng)用對開展分級診療績效管理提供了依據(jù)

1997年英國的醫(yī)療組織開始將平衡記分卡應(yīng)用于醫(yī)院的績效管理,隨后歐盟一些國家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也開始運(yùn)用[7]。2009年3月,國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》,提出了“推進(jìn)人事制度改革,完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定制度,實(shí)行崗位績效工資制度”,它為平衡記分卡在醫(yī)院績效核算管理上提供了政策支持。我國深圳、上海、貴州、重慶、河北等地多家醫(yī)院也運(yùn)用平衡記分卡理論作績效管理改革,國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)為平衡記分卡在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理的應(yīng)用提供了實(shí)踐依據(jù)。國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉在十二屆全國人大四次會議中的“開展分級診療邏輯”中指出,要有效利用醫(yī)療資源就要開展分級診療,開展分級診療就要改變就醫(yī)習(xí)慣實(shí)現(xiàn)基層首診,解決基層首診就要解決待遇問題,就要把一部分收入作為績效工資[8]。分級診療實(shí)施中的重點(diǎn)難點(diǎn)之一就是醫(yī)務(wù)人員的績效管理問題。探討構(gòu)建分級診療中績效管理體系是分級診療實(shí)現(xiàn)的重要前提[9]。目前,全國尚無一個成熟的分級診療的績效管理方法。平衡記分卡理論方法彌補(bǔ)了一般績效考核的“只注重結(jié)果、忽略過程”的缺點(diǎn),能夠更全面地完善績效管理機(jī)制。本研究樣本醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況試行平衡記分卡在分級診療積分制管理中的模型設(shè)計(jì),為進(jìn)一步加強(qiáng)分級診療績效管理提供依據(jù)。

3.2 平衡記分卡在醫(yī)院的應(yīng)用促進(jìn)了居民醫(yī)療就醫(yī)需求的增加

從分析醫(yī)院平衡記分卡相關(guān)文獻(xiàn)作者的職業(yè)背景發(fā)現(xiàn),平衡記分卡在中國醫(yī)院的主要傳播者中78%是醫(yī)院職工,22%是大學(xué)學(xué)者。醫(yī)院職工和大學(xué)學(xué)者在傳播平衡記分卡中的主導(dǎo)作用說明教學(xué)醫(yī)院在中國醫(yī)院傳播和應(yīng)用平衡計(jì)分卡的重要地位[9]。在2018年2月27日國家衛(wèi)健委舉行的例行新聞發(fā)布會上,全國人大代表、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉在談及首鋼醫(yī)院自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)時指出,“資源下沉包括三方面,即專家、學(xué)科和管理的下沉;同時,建議未來醫(yī)保政策應(yīng)由杠桿的誘導(dǎo)作用,引導(dǎo)病人到社區(qū)就醫(yī),推進(jìn)分級診療制度建設(shè)”[10]。平衡記分卡應(yīng)用到醫(yī)院分級診療工作后,不僅居民醫(yī)療就醫(yī)需求得到大幅增加,職工待遇方面也取得了不錯的成果[11]。本研究的樣本醫(yī)院(濟(jì)南市某三甲醫(yī)院)憑借教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢,發(fā)揮優(yōu)惠政策的杠桿誘導(dǎo)作用,引導(dǎo)病人到社區(qū)就醫(yī),改變就醫(yī)習(xí)慣,為教學(xué)醫(yī)院把平衡記分卡運(yùn)用到分級診療制度中提供依據(jù)。

3.3 信息技術(shù)的高速發(fā)展為平衡計(jì)分卡的應(yīng)用提供了技術(shù)支撐

醫(yī)院績效核算包括大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、計(jì)算及分析,21世紀(jì)信息技術(shù)的發(fā)展提升了數(shù)據(jù)處理能力,為平衡記分卡的應(yīng)用提供了技術(shù)上的支撐[12]。分級診療制度的提出就是要緩解我國現(xiàn)有的看病難、看病貴及醫(yī)?；鹁o張等問題。積分制的獎罰辦法可以不動用醫(yī)?；?充分利用教學(xué)醫(yī)院的資源,在不影響醫(yī)院實(shí)際效益的情況下讓利于居民。平衡記分卡在分級診療績效管理中的應(yīng)用,就是用“無形的資金”調(diào)動醫(yī)生的工作積極性、改變居民長期的就醫(yī)習(xí)慣、夯實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療政策。該研究制定的分級診療平衡記分卡制還處于剛剛起步階段,仍需在工作實(shí)踐中不斷完善。今后在積分的累積和減扣方面,還需研發(fā)由信息系統(tǒng)自動完成而不是人工操作的智能系統(tǒng),這樣既能減少人工成本,又能同時避免人為作弊。