曹健

以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任作為公立醫(yī)院公益性考核的重要抓手。

2009年新醫(yī)改以來(lái)，堅(jiān)持公益性始終作為公立醫(yī)院改革所倡導(dǎo)的重要方向之一，關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的系列政策文件，都將建立維護(hù)公立醫(yī)院公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制作為其重要內(nèi)容。

但是，目前我國(guó)專家學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院公益性的概念和內(nèi)涵的研究尚不夠深入，對(duì)公立醫(yī)院公益性的評(píng)價(jià)也未能達(dá)成進(jìn)一步的共識(shí)，以至于當(dāng)前公立醫(yī)院的公益性改革缺乏清晰完整的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，公益性得不到堅(jiān)定維護(hù)，逐利機(jī)制仍然存在。

深化公立醫(yī)院綜合改革，要求建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全監(jiān)管，如何對(duì)公立醫(yī)院公益性進(jìn)行評(píng)價(jià)，尚需引入適當(dāng)?shù)墓ぞ摺?h3>公益性和社會(huì)責(zé)任的內(nèi)涵

在討論公立醫(yī)院公益性的時(shí)候，有兩個(gè)前提概念必須明確，一是公立醫(yī)院公益性和醫(yī)療衛(wèi)生公益性不能混為一體，二是公益性不能等同于非營(yíng)利性。

從現(xiàn)有對(duì)于公立醫(yī)院公益性的研究可知，部分專家學(xué)者將醫(yī)療衛(wèi)生公益性和公立醫(yī)院公益性混為一體，前者突出表現(xiàn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及產(chǎn)品保障人人受益，后者除了要具備前者所要求的公益性質(zhì)以外，還要滿足自身特殊性，主要體現(xiàn)在“公立”的性質(zhì)上，以區(qū)別社會(huì)力量所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

將公立醫(yī)院公益性和非營(yíng)利性等同起來(lái)，等于降低了對(duì)公立醫(yī)院公益性的要求，非營(yíng)利性只是公益性的一個(gè)前提條件，而非公益性的全部?jī)?nèi)涵。當(dāng)前公立醫(yī)院公益性主要是指公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與社會(huì)的福利最大化目標(biāo)相一致，公民獲取公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性大致相當(dāng)，同時(shí)公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧質(zhì)量與效率的均衡。

國(guó)際上，公立醫(yī)院的公益性主要體現(xiàn)為“人人享有基本衛(wèi)生保健”“拾遺補(bǔ)缺”，強(qiáng)調(diào)保障人民群眾的生命健康，為低收入人群、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)及弱勢(shì)人群提供服務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)著控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用、合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生公平可及等多方面的責(zé)任，保持成本的相對(duì)低廉和服務(wù)的適宜性。

我國(guó)學(xué)術(shù)界和業(yè)界長(zhǎng)期以來(lái)多聚焦于醫(yī)院公益性的研究，而對(duì)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的研究關(guān)注較少、不甚重視，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的履行在實(shí)際操作中始終缺乏權(quán)威的指導(dǎo)和約束，進(jìn)一步阻礙了公立醫(yī)院踐行社會(huì)責(zé)任，以至于自愿發(fā)布社會(huì)責(zé)任報(bào)告的醫(yī)院數(shù)量微乎其微。

在全球共建共享新治理模式下，公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)功能等則可以在社會(huì)責(zé)任框架下進(jìn)行重新詮釋和定義。

醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

歐美和日本等經(jīng)濟(jì)體的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任研究較早，尤其是美國(guó)在醫(yī)院治理和管理改革方面比較成熟，各類(lèi)醫(yī)院的性質(zhì)和分工也相對(duì)明確，對(duì)于醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的研究也較為全面、細(xì)化。

美國(guó)國(guó)內(nèi)稅收署（IRS）于1969年在發(fā)布的收入裁決中規(guī)定：如果非營(yíng)利性醫(yī)院想要獲得聯(lián)邦免稅，就必須向社區(qū)承擔(dān)責(zé)任、為社區(qū)帶來(lái)效益，從而形成了最初的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任要求。

此后，隨著對(duì)社會(huì)責(zé)任關(guān)注程度的加深，美國(guó)部分政府機(jī)構(gòu)，如老人醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）等，以及行業(yè)組織如美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院聯(lián)盟組織（VHA）等組織也相繼制定和出臺(tái)有關(guān)非營(yíng)利性醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)與指南。

從2010年開(kāi)始，IRS要求所有的非營(yíng)利性醫(yī)院都必須披露社會(huì)責(zé)任報(bào)告，填寫(xiě)表格990、附表H。隨后美國(guó)相繼有20多個(gè)州也發(fā)布了各自的非營(yíng)利性醫(yī)院社會(huì)責(zé)任要求和規(guī)定。

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的數(shù)量快速增長(zhǎng)。截至2016年，民營(yíng)醫(yī)院中非營(yíng)利性醫(yī)院的數(shù)量為6300多家，占到全部19000多家非營(yíng)利性醫(yī)院的三分之一。但是，其中相當(dāng)部分的民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院既享受稅收豁免，又通過(guò)各種方式包括供應(yīng)鏈管理、高額管理費(fèi)用支付等手段進(jìn)行變相分紅，很難體現(xiàn)其非營(yíng)利性。對(duì)于此類(lèi)醫(yī)院，目前監(jiān)管尚存在模糊地帶。

社會(huì)辦醫(yī)如何實(shí)現(xiàn)分類(lèi)監(jiān)管、區(qū)別對(duì)待，需引入新的手段與政策。我國(guó)可以借鑒一些國(guó)際通行的做法，盡快將醫(yī)院社會(huì)責(zé)任納入非營(yíng)利性醫(yī)院的日常監(jiān)管中來(lái)。

如何評(píng)價(jià)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任

國(guó)內(nèi)對(duì)于公立醫(yī)院履行公益性，由于學(xué)界和業(yè)界尚未形成有效共識(shí)，且公益性指標(biāo)難以量化，建議以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任作為公立醫(yī)院公益性考核的一個(gè)重要抓手，以此推進(jìn)公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)機(jī)制的建立與完善。

首先，強(qiáng)化和引導(dǎo)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任意識(shí)，由此帶領(lǐng)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的跟隨。WHO和世界銀行報(bào)告（2016）指出，多數(shù)OECD國(guó)家正在改變衛(wèi)生服務(wù)提供模式，政府主要負(fù)責(zé)籌資、監(jiān)督和管理，在直接管理和服務(wù)提供方面則發(fā)揮相對(duì)有限的作用，運(yùn)用政策工具和問(wèn)責(zé)機(jī)制把自上而下的行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接治理，引導(dǎo)醫(yī)院目標(biāo)與公共目標(biāo)相統(tǒng)一。我國(guó)公立醫(yī)院的自身社會(huì)公益屬性決定了社會(huì)責(zé)任應(yīng)當(dāng)是其天然的內(nèi)在屬性。此外，由于醫(yī)患之間、醫(yī)院與政府部門(mén)間的信息不對(duì)稱，建立公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息披露制度對(duì)于加強(qiáng)政府監(jiān)督與考核、推動(dòng)公立醫(yī)院更好履行社會(huì)責(zé)任具有積極意義。

其次，由國(guó)家衛(wèi)健委協(xié)同有關(guān)第三方組織共同出臺(tái)非營(yíng)利性醫(yī)院社會(huì)責(zé)任建設(shè)指南和標(biāo)準(zhǔn)。2018年，國(guó)家衛(wèi)健委已明確公立醫(yī)院章程就是要公立醫(yī)院把社會(huì)效益放在首位，社會(huì)力量舉辦的醫(yī)院，也應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持社會(huì)效益優(yōu)先原則，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)最新政策均表明，建立非營(yíng)利性醫(yī)院社會(huì)責(zé)任信息披露制度已提上日程。社會(huì)責(zé)任建設(shè)可以促進(jìn)醫(yī)院將短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)更好結(jié)合在一起，更加關(guān)注社區(qū)目標(biāo)人群的健康需求。出臺(tái)社會(huì)責(zé)任建設(shè)指南和標(biāo)準(zhǔn)，有利于加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管和問(wèn)責(zé)，完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，有助于落實(shí)“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”，將社會(huì)責(zé)任真正融入醫(yī)院章程。

第三，逐步建立和完善非營(yíng)利性醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任強(qiáng)制性披露制度。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)可以通過(guò)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任報(bào)告披露，建立起公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償關(guān)聯(lián)機(jī)制，以及社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)院的稅收豁免、醫(yī)保審批、學(xué)科發(fā)展等支持政策，讓社會(huì)責(zé)任披露制度成為非營(yíng)利性醫(yī)院的一種自發(fā)自愿行為。