530023廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(南寧)

膿毒癥腦病是嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致的彌漫性腦功能障礙，是重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥，治療困難，死亡率高[1]。有研究表明[2]，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(serum neuron specific enolase，NSE)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志蛋白(S-100 protein)作為腦損傷標(biāo)志物的代表，在膿毒癥腦病時(shí)，血漿中的水平明顯升高，其水平的動(dòng)態(tài)變化能夠反映患者的預(yù)后。之前筆者的團(tuán)隊(duì)研究表明，基于大黃、石菖蒲、麝香、芒硝、牛角、黃柏等方劑組成的滌痰醒腦承氣湯，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，干預(yù)膿毒癥腦病患者后，可以改善炎性反應(yīng)、縮短住院時(shí)間，在此基礎(chǔ)上，觀察了該方劑對(duì)膿毒癥腦病患者的腦損傷標(biāo)志物(NSE、S-100)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年8月-2015年8月收治膿毒癥腦病患者48例，男29例，女19例；年齡(59±28)歲；APACHEⅡ評(píng)分(25±8)分。隨機(jī)分為治療組25例和對(duì)照組23例，兩組患者基礎(chǔ)疾病、血管活性藥物用量以及病情嚴(yán)重性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

膿毒癥腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，并排除顱內(nèi)直接感染性疾病、藥物中毒及各種代謝性原因引起的腦功能障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且同意加入本研究的成年患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜18歲；孕婦；晚期腫瘤等。

治療方法：對(duì)照組采用維護(hù)器官功能、抗生素防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬方滌痰醒腦承氣湯，組方：大黃30 g，石菖蒲15 g，麝香15 g，冰片15 g，芒硝15 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，半夏15 g，橘紅15 g，水牛角10 g，竹茹15 g，黃柏15 g。濃煎成100 mL鼻飼，2次/d，療程7 d。

觀察指標(biāo)：觀察治療前及治療后24、48、72 h及1周時(shí)兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、腦損傷標(biāo)志物(NSE、S-100)的水平。

腦損傷標(biāo)志物(NSE、S-100)檢測(cè)：所有研究對(duì)象均于發(fā)病入院后及治療24 h、48 h、72 h、1周時(shí)分別留取靜脈血3 mL，常溫離心10 min，取上清液置-70℃保存待檢。檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法，所用ELISA試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基公司，試驗(yàn)嚴(yán)格按說明書操作。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0分析，計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

組別 年齡(歲) 性別(男/女) NSE(ng/mL) S-100(μg/L) APACHEⅡ(分) GCS(分)對(duì)照組 57±30 16/7 17.95±5.34 0.82±0.12 24±7 7±2治療組 60±29 17/8 19.36±6.28 0.76±0.15 26±9 8±3

表2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分以及腦損傷標(biāo)志物水平比較(±s)

表2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分以及腦損傷標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與對(duì)照組相比，at=-4.273，P=0.000 1；bt=9.698，P＜0.000 1；ct=-3.387，P=0.001 2；dt=-12.561，P=0.0035；et=8.983，P=0.005 2；ft=7.664，P＜0.000 1；gt=-4.385，P=0.000 1；ht=-10.236，P=0.0021。

組別 時(shí)間 APACHEⅡ評(píng)分(分) GCS(分) NSE(ng/mL) S-100(μg/L)對(duì)照組 治療后24 h 25±5 7±2 18.76±4.51 0.86±0.15治療后48 h 23±4 7±3 17.39±3.94 0.81±0.16治療后72 h 17±4 9±2 13.67±5.03 0.65±0.13治療后1周 15±6 11±3 6.84±1.57 0.38±0.10治療組 治療后24 h 25±6 8±2 19.83±5.09 0.79±0.22治療后48 h 24±4 9±4 18.52±4.69 0.76±0.17治療后72 h 16±5a 12±3b 14.37±3.80c 0.61±0.15d治療后1周 11±4e 13±2f 5.48±2.12g 0.40±0.13h

結(jié) 果

兩組患者基線資料比較，年齡、性別、腦損傷標(biāo)志物(NSE、S-100)水平以及APACHEⅡ、GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

與對(duì)照組相比，治療組治療后24 h、48 h的APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分及腦損傷標(biāo)志物(NSE、S-100)改變不明顯；而72 h后則有明顯改善，1周時(shí)更加明顯(P＜0.01)，見表2。

討 論

膿毒性腦病是伴隨嚴(yán)重膿毒癥出現(xiàn)的彌漫性腦功能障礙，目前西醫(yī)尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是排除診斷，在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)煩躁不安、譫妄等不同程度的意識(shí)障礙即可考慮[3]，該病治療手段不多，主要是對(duì)癥支持。中醫(yī)方面，膿毒性腦病屬“神昏”范疇，中醫(yī)名家趙紹琴老先生在其《趙紹琴內(nèi)科學(xué)》一書中指出神昏病機(jī)不外乎濁氣內(nèi)侵，引發(fā)濁毒，氣機(jī)升降出入不利，終致濁毒蒙蔽清竅；抑或毒熱熾盛，邪陷心包，痰濁阻滯等乃發(fā)為神昏，治當(dāng)醒神開竅，化痰開郁，清熱涼血。

筆者之前的研究表明，基于大黃、石菖蒲、麝香、芒硝、牛角、黃柏等方劑組成的自擬方：滌痰醒腦承氣湯在膿毒癥腦病患者應(yīng)用有良好的臨床效果，本研究進(jìn)一步證實(shí)。應(yīng)用該方劑后，患者的病情危重度評(píng)分以及GCS評(píng)分均明顯改善，而且發(fā)現(xiàn)腦損傷標(biāo)志物(NSE、S-100)的水平也明顯降低。

滌痰醒腦承氣湯以“豁痰通竅、瀉下通濁”為法，其中大黃瀉熱毒，通腸破積滯；石菖蒲辛溫行散、具有豁痰開竅、醒神益智；與大黃有攻下泄毒豁痰益智，合為君藥；麝香與冰片相須開竅醒神合為臣藥；芒硝性咸、苦、寒，瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)之效，為佐藥；厚樸行氣消積降逆；枳實(shí)破氣化痰導(dǎo)滯；黃柏苦寒燥濕，善祛下焦之濕熱；配竹茹清心醒腦；半夏、橘紅燥濕化痰；水牛角直入營(yíng)血涼血，清熱解毒。上述藥物合用共奏“豁痰通竅、瀉下通濁”之功效。

NSE是一種相對(duì)大量存在于神經(jīng)元、周圍神經(jīng)系統(tǒng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的同工酶。當(dāng)腦組織出現(xiàn)損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞代謝變化，引起神經(jīng)元的完整性被破壞，NSE會(huì)從神經(jīng)元細(xì)胞中釋放到細(xì)胞間隙或者腦脊液中，當(dāng)血-腦脊液屏障被破壞后，其通透性發(fā)生改變，使NSE從腦部隨著血液循環(huán)到達(dá)周圍循環(huán)中，引起血清中NSE水平升高[4]。NSE作為神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物之一，其高低可直接反映腦組織受損程度，同時(shí)其變化可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標(biāo)[5]。S-100是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要集中在星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，其濃度變化可反映腦膠質(zhì)細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度。膿毒性腦病時(shí)，兩者的水平動(dòng)態(tài)變化與患者的預(yù)后明顯相關(guān)[6]。

本研究說明該方劑能夠有效改善膿毒癥腦病患者的腦功能，值得臨床推廣。當(dāng)然，限于研究的深度，滌痰醒腦承氣湯改善膿毒癥腦病的確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入探討。