618000德陽(yáng)市人民醫(yī)院(四川)

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊(ACO)是目前GINA和GOLD用于描述具有哮喘和慢阻肺兩種疾病特征的推薦術(shù)語(yǔ)，以持續(xù)氣流受限為特征，同時(shí)伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)。ACO較單純哮喘或COPD病情更重，預(yù)后更差。嚴(yán)重者會(huì)影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全。臨床上支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病并不少見(jiàn)，兩者合并發(fā)生則會(huì)引起復(fù)雜的病癥，給該病的診斷和治療帶來(lái)了一定困難。

本文通過(guò)臨床觀察噻托溴銨聯(lián)合孟魯司特鈉對(duì)ACO治療作用，探討該治療方案治療ACO的臨床價(jià)值。

資料與方法

2016年1月-2017年1月收治哮喘合并COPD患者28例，男15例，女13例；年齡40～67歲，平均(51.43±8.36)歲。排除患有其他身心疾病患者，納入研究的病例均為非急性發(fā)作期患者。所有患者被隨機(jī)分成兩組，每組14例。兩組患者在病史、年齡和肺功能方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：在2017年GINA關(guān)于ACO診斷標(biāo)準(zhǔn)的描述基礎(chǔ)上符合基礎(chǔ)肺功能表現(xiàn)氣流受限，吸入治療量沙丁胺醇后，F(xiàn)EV1改變≥15%，F(xiàn)EV1增加＞400 mL。

治療方法：①A組患者給予常規(guī)的吸氧、抗感染、止咳化痰、解痙、平喘等治療，同時(shí)給予孟魯司特10 mg，每晚1次口服。②B組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加噻托溴銨粉霧劑(18 μg/粒)吸入給藥，1次/d及孟魯司特10 mg，每晚1次口服，觀察2周。治療期間未出現(xiàn)急性加重癥狀，或其他合并癥。

觀察指標(biāo)：(1)采用肺功能檢查儀檢查肺功能，比較兩組用藥前后肺功能FEV1、PEF的變化。(2)采用mMRC進(jìn)行呼吸困難評(píng)分：①0分：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；②1分：平地快步行走時(shí)出現(xiàn)氣促；③2分：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要休息；④3分：平地行走100 m左右或數(shù)分鐘后需要休息。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后肺功能變化情況：治療前A、B兩組FEV1、PEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后B組與A組FEV1、PEF比較，B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

治療后呼吸困難評(píng)分情況：治療后B組患者呼吸困難緩解情況明顯優(yōu)于A組，兩組在呼吸困難評(píng)分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.014，P=0.049，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

討 論

哮喘和COPD是呼吸科常見(jiàn)疾病，在臨床上有較高發(fā)病率[1]。與單獨(dú)發(fā)病相比，哮喘合并COPD發(fā)病原因更為復(fù)雜，但已有文獻(xiàn)證明，哮喘是引起COPD的重要因素之一，而COPD則可進(jìn)一步加重哮喘[2]。因此該疾病的病癥不再是單純的阻塞性通氣障礙，而是肺功能的損傷，這對(duì)患者的預(yù)后與生命質(zhì)量都會(huì)產(chǎn)生很大影響。此外由于特異性的缺乏，臨床治療很容易忽視哮喘的存在，造成病情的延誤。2017年GINA提出哮喘-慢阻肺重疊(ACO)，它可能包括由不同基礎(chǔ)機(jī)制引起的多種不同的表型。

診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下3項(xiàng)主要指標(biāo)和≥1項(xiàng)次要指標(biāo)。(1)主要指標(biāo)：①持續(xù)氣流受限(吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，或＜40歲及以上者最低的正常值)；②吸煙史≥10年，或有室內(nèi)外空氣污染物暴露(如生物燃料)；③40歲以前有明確哮喘史，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1＞400 mL。(2)次要指標(biāo)：①有特應(yīng)質(zhì)或過(guò)敏性鼻炎；②≥2次就診時(shí)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1＞200 mL或＞12%；③外周血嗜酸性細(xì)胞＞300/μL。其急性加重可能比COPD更多見(jiàn)、更頻繁，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，消耗醫(yī)療資源更多。合并癥可加重病情；治療多應(yīng)用激素治療，激素治療可以縮短病程、改善肺功能，但長(zhǎng)期服用激素會(huì)導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)，尤其是老年患者。

噻托溴銨是一種新型的M受體阻斷劑，其能在支氣管平滑肌上與M受體結(jié)合，進(jìn)而起到擴(kuò)張支氣管的作用。同時(shí)，由于噻托溴銨與M受體的3種亞型皆有結(jié)合能力，但速度卻不同，所以使噻托溴銨擴(kuò)張支氣管作用效果更持續(xù)，患者用藥周期更長(zhǎng)[3]。長(zhǎng)時(shí)間使用抗膽堿藥物可使基礎(chǔ)肺功能得到穩(wěn)定改善，臨床用藥指南推薦噻托溴銨為有癥狀的COPD患者的一線長(zhǎng)期維持用藥，也可用于難治性支氣管哮喘。白三烯是誘發(fā)哮喘的炎性介質(zhì)之一，可使哮喘患者的支氣管平滑肌發(fā)生收縮，促進(jìn)其支氣管黏液的分泌，導(dǎo)致其支氣管黏膜水腫的形成，從而阻塞氣流，使其支氣管發(fā)生痙攣。孟魯司特鈉是一種高選擇性白三烯受體拮抗藥物，可抑制哮喘患者氣道內(nèi)局部的炎癥、擴(kuò)張其支氣管、緩解其哮喘的癥狀、改善其肺功能。使用此藥，可以減少其服用激素類藥物的劑量，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。有研究證實(shí)，哮喘患者在夜間服用孟魯司特鈉的效果更顯著。PEF為哮喘患者氣道功能的一個(gè)重要衡量指標(biāo)。哮喘患者服用孟魯司特所取得的療效同其他藥物相比有了顯著提高，在增強(qiáng)肺功能方面取得了較為顯著的療效。大量的臨床實(shí)驗(yàn)證明孟魯司特在提高哮喘患者肺功能方面具有確切療效。孟魯司特具有降低人體氣管對(duì)于各種刺激的高度敏感性，在消除氣道炎癥等方面，孟魯司特也具有不可忽視的作用。孟魯司特主要用于阿司匹林以及運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的支氣管痙攣、哮喘，以及過(guò)敏所引起的鼻炎治療。孟魯司特同時(shí)具有重塑與抗肺纖維化的作用。ACO較單純COPD或哮喘患者更容易出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化[4]。氣道重塑可以說(shuō)是人體氣道的反復(fù)炎癥受損及修復(fù)結(jié)果。氣道重塑的病理特征主要表現(xiàn)為氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、杯狀細(xì)胞及支氣管平滑肌的細(xì)胞增生、肥大等。經(jīng)過(guò)孟魯司特的處理可以明顯減少氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞的滲出，抑制上皮下纖維化。研究表明，孟魯司特對(duì)氣道重塑具有明顯抑制作用，孟魯司特鈉可與食物同服，其耐受性好，即使其出現(xiàn)不良反應(yīng)也較為輕微，通常不需要停止用藥。由于哮喘-慢阻肺重疊不是單一的疾病實(shí)體，而是指哮喘和慢阻肺，從結(jié)果中可以看出B組在肺功能指標(biāo)與呼吸困難評(píng)分上均優(yōu)于A組，因而噻托溴銨聯(lián)合孟魯司特與單獨(dú)使用孟魯司特或吸入噻托溴銨相比，可以更迅速緩解呼吸困難的癥狀，有利于病情的恢復(fù)，改善肺功能。

表1 兩組患者治療前后的FEV1、PEF比較(±s,%)

表1 兩組患者治療前后的FEV1、PEF比較(±s,%)

組別 時(shí)間 FEV1 PEF A組 治療前 66.73±20.83 58.42.73±27.99治療后 76.20±22.52 67.58.±29.88 B組 治療前 65.45±23.87 64.11±27.28治療后 92.06±17.51 85.71±26.53

表2 兩組患者治療后呼吸困難評(píng)分比較(n)