李魯萍 查峰 岳堯堯

摘 要 目的：探討纖維支氣管鏡（纖支鏡）選擇性肺段引流控制重度肺部感染的效果。方法：收集2014年3月至2017年5月收治的腦卒中伴重癥肺炎患者568例，通過隨機(jī)抽樣法分為治療組和對照組各284例。對照組采用抗生素常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用纖支鏡進(jìn)行選擇性肺段灌洗引流治療。觀察兩組治療效果、脫機(jī)及人工輔助呼吸情況。結(jié)果：治療組總有效率為94.6%（268/284），高于對照組的86%（164/284，P<0.01）。治療組氣管插管拔除口鼻插管時間為3～36 d，274例成功拔除插管或封管；對照組拔除口鼻插管時間為10～42 d，242例成功拔除插管或封管。結(jié)論：用纖支鏡行選擇性肺段引流控制重度肺部感染效果佳，能明顯改善腦卒中重度肺部感染患者的臨床狀況。

關(guān)鍵詞 腦卒中；肺部感染；纖支鏡灌洗；多種耐藥菌

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）18-0025-03

Report of fiberoptic bronchoscopic irrigation and drainage in the treatment of 284 cases of severe pulmonary infection after stroke

LI Luping， ZHA Feng， YUE Yaoyao

（ICU of Blue Cross Brain Hospital， Shanghai 201101， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of selective pulmonary segmental drainage under fiberoptic bronchoscopy in the treatment of severe pulmonary infection. Methods： A total of 568 patients with severe pneumonia who were admitted to the hospital from March 2014 to May 2017 were enrolled and divided into a treatment group and a control group with 284 cases each by random sampling. The control group was treated with antibiotic routine treatment， on the basis of routine treatment， the treatment group used fiberoptic bronchoscope for selective lung segment lavage and drainage. The therapeutic effect， offline and artificial respiration of the two groups were observed. Results： The total effective rate in the treatment group was 94.6%（268/284）， which was higher than 86% in the control group（164/284， P<0.01）. The time of tracheal intubation and extubation in the treatment group was 3～36 d， and 274 cases were successfully removed or intubated； in the control group， the time of removal of nasal and oral intubation was 10～42 d， and 242 cases were successfully removed or intubated. Conclusion： Selective segmental drainage with fiberoptic bronchoscopy is effective in controlling severe pulmonary infection， and can significantly improve the clinical status of patients with severe pulmonary infection after stroke.

KEY WORDS stroke； pulmonary infection； bronchoalveolar lavage； multidrug resistant bacteria

腦卒中患者因多發(fā)性腦梗死、腦干出血等，延髓咳嗽中樞受損，病情重，臥床時間長，墜落性肺部感染率高[1]。Sterling等[2]報(bào)道腦科肺部感染死亡率達(dá)33%～71%，國內(nèi)報(bào)道為15%～25%[3]。鑒于腦科ICU中腦卒中后重度肺部感染患者比例較高，常規(guī)臨床治療效果不理想，而纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）治療對腦卒中重癥肺部感染患者是最為有效和實(shí)用的技術(shù)手段之一[4]。床邊纖支鏡治療，通過對選擇性感染肺段進(jìn)行灌洗引流等能清除急性氣道梗阻分泌物，保證下呼吸道通暢[5]，從而有效控制感染，對挽救患者生命起了決定性作用。本文報(bào)道應(yīng)用纖支鏡進(jìn)行選擇性肺段灌洗引流治療腦卒中后重度肺部感染患者的效果。

1 資料方法

1.1 一般資料

收集2014年3月至2017年5月上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院收治的腦卒中伴重癥肺炎患者568例，均經(jīng)腦CT和核磁共振檢查證實(shí)為多發(fā)性腦梗死和腦出血。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38℃；②氣道分泌物多，呈膿性；③生命體征不穩(wěn)定（血壓、心率、SPO2，呼吸>30次/min）；④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞1.5～4.0×109/L、中性78%～98%、C反應(yīng)蛋白（C-RP）60～200、腦鈉肽（BNP）500～3 800 pg/ml；⑤肺部CT顯示單肺感染、雙肺感染、胸腔積液、肺不張，肺實(shí)變；⑥血?dú)夥治鲲@示高碳血癥、低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭。按病史編號的奇、偶數(shù)將患者分為治療組284例，用纖支鏡檢查選擇性肺段灌洗引流為常規(guī)抗感染治療；對照組284例，未采用纖支鏡檢查灌洗，其他常規(guī)治療同治療組。治療組中，男性215例，女性69例，年齡36～96歲，腦出血115例，多發(fā)性腦梗169例，格拉斯評分4～10分。氣管插管170例（口插管102例，鼻插管68例，氣管切開114例）。對照組中，男性209例，女性75例，年齡39～92歲，腦出血105例，多發(fā)性腦梗179例，格拉斯評分3～11分，氣管插管154例（口插管98例，鼻插管56例，氣管切開130例）。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)抗感染治療；治療組給予常規(guī)抗感染治療及纖支鏡檢查選擇性肺段灌洗引流治療，具體操作過程如下。①鼻飼者術(shù)前2 h停止進(jìn)食，普食4 h以上禁食；術(shù)前15 min吸氧，增加FiO2或純氧吸入充分氧合；②清醒患者面罩吸氧，局部利多卡因噴霧，環(huán)甲膜穿刺，進(jìn)行適量鎮(zhèn)靜藥，分次丙泊酚靜推，意識消失后進(jìn)行操作；不清醒者采用局部麻醉；③密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率；④腦梗死、腦干出血患者伴咳嗽、反射差，操作前翻身叩背，將遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)的痰液松動，用呼吸皮囊控肺，加強(qiáng)肺張縮，利用肺順應(yīng)性將分泌物涌入三、四級支氣管。以利于肺亞段分泌物的排出；⑤進(jìn)入聲門氣管，先將主氣管分泌物吸凈，再向深部支氣管吸取分泌物做生物標(biāo)本采集；⑥對多耐藥菌患者，吸清陳舊分泌物后局部用阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、頭孢吡肟等灌洗停留10～20 min，吸出，每周2～3次灌洗。對以下患者采用靜脈麻醉：①心功能不全：強(qiáng)心利尿；②冠心?。夯颊呖刂坪眯穆剩瑴p少心肌耗氧量；③高血壓患者：術(shù)前仍服抗高血壓藥；④有支氣管哮喘患者：預(yù)先使用支氣管擴(kuò)張劑，避免氣管痙攣。

觀察兩組治療效果、脫機(jī)及人工輔助呼吸情況。收集纖支鏡灌洗引流標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分類。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者臨床體征：無發(fā)熱，氣道分泌物明顯減少，呼吸頻率低于24次/min、拔出氣管插管或封管、呼吸音正常、血常規(guī)指數(shù)正常值、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原下降趨于正常、肺部CT炎癥吸收、痰培養(yǎng)正常，治療10～16 d。有效：各生命體征正常：臨床癥狀有效緩解，血常規(guī)各項(xiàng)分?jǐn)?shù)下降、感染指標(biāo)下降至正常，肺CT感染大面積縮小，肺實(shí)變、密度縮小、脫呼吸機(jī)自主呼吸。治療17～36 d。無效：治療時間長、生命體征反復(fù)不穩(wěn)、肺CT感染灶吸收慢，又出現(xiàn)新病灶復(fù)發(fā)，各項(xiàng)血常規(guī)感染指標(biāo)下降緩慢，致使免疫功能低下，引起多臟器衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組顯效148例，占52.3%，有效120例，占42.3%，無效16例，占5.6%，總有效率為94.6%；對照組顯效124，占44.0%，有效40例，占14.0%，無效119例，占41.9%，總有效率為86%。治療組的總有效率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.1 細(xì)菌學(xué)檢查

在纖支鏡下采集標(biāo)本1 468份，檢出細(xì)菌1 321株，陽性率為90%，共查出菌種55種。其中，銅綠假單胞菌328（占24.8%），奇異變形桿菌186株（占14.1%），光滑假死酵母菌161株（占12.2%），肺克雷伯菌亞種142株（占10.7%），鮑曼不動桿菌114株（占8.6%），白色假絲酵母菌93株（占12.2%），熱帶假絲酵母菌60株（占4.5%），黏質(zhì)沙雷菌60株（占4.5%），大腸埃希菌47株（占3.6%），嗜麥芽窄食單胞菌47株（占3.6%），金黃色葡萄球菌36株（占2.7%），克氏庫克菌29株（占2.7%），陰溝腸桿菌6株（占0.5%），洋蔥伯克霍爾德菌6株（占0.5%），產(chǎn)酸克雷伯桿菌3株（占0.2%），少動鞘氨醇單胞菌3株（占0.2%）。

治療組耐藥菌感染46例，其中泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）感染10例，陽性肺炎克雷伯桿菌（ESBL）感染8例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染3例，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCONS）感染5例，泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）感染6例，耐萬古霉素的腸球菌（VRE）感染4例，陽性的大腸埃希菌（ESBL）感染3例，多重耐藥革蘭陰性菌（MDRG）感染3例。

2.2 脫機(jī)及人工輔助呼吸情況

治療組氣管插管（包括氣管切開）患者最短3 d拔除口鼻插管，最長36 d，最終268例成功拔除插管或封管。最終274例成功拔除插管或封管。對照組氣管插管（包括氣管切開）患者最短10 d拔除口鼻插管，最長42 d，最終242例成功拔除插管或封管。

通過抗感染、醒腦、活血化瘀、營養(yǎng)腦細(xì)胞、針灸、中西結(jié)合等治療，治療組16例和對照組42例共58例患者，經(jīng)43 d至間歇性住院3年的治療期后由于病情復(fù)發(fā)、原發(fā)病加重、高齡、免疫功能低下等原因，家屬自動出院放棄搶救（表1）。

3 討論

鑒于腦科ICU患者病程長、高齡、免疫力低下，是多種細(xì)菌集中的地方，也是院內(nèi)感染爆發(fā)的場所[6]。通過纖支鏡采集深部感染部位標(biāo)本，查明細(xì)菌種類及陽性菌，通過藥敏試驗(yàn)，能為合理使用抗生素提供精準(zhǔn)的治療依據(jù)，是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]。腦卒中老年患者因正?？人怨δ苁軗p，支氣管黏膜充血水腫，炎性分泌物增多，痰栓血痂造成肺泡萎縮，通氣不暢，引發(fā)肺不張，肺實(shí)質(zhì)造成胸腔積液，影響肺循環(huán)和體循環(huán)的血氧氣體交換，造成低氧、呼吸困難甚至呼吸衰竭，故而重癥腦科中肺部死亡率很高[9]。本研究中，通過定期使用纖支鏡檢查加灌洗，有效清除痰栓，配合機(jī)械排痰、加壓控肺，促進(jìn)肺部不張和肺實(shí)變的吸收，治療組死亡率僅為5.63%，重癥腦卒中昏迷患者通過纖支鏡治療，刺激腦神經(jīng)傳遞，改善了腦干缺血、缺氧狀況，對腦干的恢復(fù)與覺醒起促醒作用，進(jìn)一步展現(xiàn)了纖支鏡在腦科患者并發(fā)肺部感染中不可取代的獨(dú)特優(yōu)勢。對多種耐藥細(xì)菌全身使用抗生素用量大的患者，用纖支鏡灌洗法，把抗生素直接灌入肺部感染處[10]，特別是遠(yuǎn)端支氣管，能使藥物濃度集中在局部炎癥處，起到有效殺菌抑菌的作用，有效地促進(jìn)了肺部炎癥吸收。

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