趙宗權(quán)　吳貽紅　湯振源

【摘 要】家庭醫(yī)生服務(wù)是新醫(yī)改形勢下深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式的重要方式。清塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5年以來積極探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式，形成了以“粉絲”居民簽約為基礎(chǔ)、全科醫(yī)師團隊為依托、貫穿健康管理的服務(wù)理念的服務(wù)模式。為居民提供了連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的基本衛(wèi)生服務(wù)，得到了社區(qū)廣大居民的認可和歡迎。本文介紹了本中心家庭醫(yī)生的服務(wù)模式以及實施過程的思考，以期為其它地區(qū)探索家庭醫(yī)生服務(wù)提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； 服務(wù)模式

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--01

1 資料與方法

1.1 基本情況 清塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心責任轄區(qū)人口為62580人，高血壓患者6536人，糖尿病患者1963人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者563人，慢性阻塞性肺炎130人。慢性病的防制任務(wù)迫切且繁重。慢性病管理工作成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一。中心為積極調(diào)動全科醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”提供家庭醫(yī)生服務(wù)的創(chuàng)新性工作思路。通過醫(yī)生主動通過改善服務(wù)態(tài)度、提升業(yè)務(wù)水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構(gòu)成一個更加和諧緊密的醫(yī)患關(guān)系，方便順利開展公共衛(wèi)生管理工作。

1.2 家庭醫(yī)生服務(wù)實施的組織架構(gòu) 建立以家庭醫(yī)生為核心的新型全科服務(wù)團隊。理順團隊內(nèi)各成員的職責分工與協(xié)作關(guān)系，充分發(fā)揮團隊協(xié)作與技術(shù)支持：團隊長是全科服務(wù)團隊的總協(xié)調(diào)者與管理者；家庭醫(yī)生是居民健康的主要服務(wù)者和責任人；公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士是家庭醫(yī)生的工作助手。[1]建立以全科服務(wù)團隊為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。發(fā)揮全科服務(wù)團隊的協(xié)同與支持作用，可以形成對家庭醫(yī)生工作強有力的支持。

建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系。建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診體系。形成社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院的聯(lián)動機制。

1.3 家庭醫(yī)生服務(wù)實施的制度保障。 為了確保家庭醫(yī)生服務(wù)的順利開展實施，中心多管齊下、建機制，從構(gòu)建支持平臺、建立宣傳制度、完善質(zhì)控體系、強化人才培養(yǎng)、創(chuàng)新激勵機制、健全信息化系統(tǒng)等方面開展相關(guān)配套制度的建設(shè)工作。[2]構(gòu)建支持平臺。鞏固和不斷優(yōu)化現(xiàn)有的政策和經(jīng)費支持，同時加強與街鎮(zhèn)、社區(qū)居委會的溝通合作，構(gòu)建家庭醫(yī)生服務(wù)的支持平臺，保證工作經(jīng)費、人力資源配置等措施落實到位。建立宣傳制度。在大力開展各層面、多形式的家庭醫(yī)生服務(wù)工作宣傳，為家庭醫(yī)生服務(wù)營造社會支持環(huán)境。建立了家庭醫(yī)生信息公示制度。完善質(zhì)控體系。建立質(zhì)控系統(tǒng)，通過質(zhì)控考核，從服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度3方面對家庭醫(yī)生進行質(zhì)控考核。強化人才培養(yǎng)。建立家庭醫(yī)生崗位培訓制度，將崗位培訓與繼續(xù)教育、崗位聘用、職稱聘用結(jié)合，強化家庭醫(yī)生在醫(yī)療、公衛(wèi)、社區(qū)協(xié)調(diào)和服務(wù)溝通等方面的能力，提升綜合服務(wù)能級。創(chuàng)新激勵機制。探索建立家庭醫(yī)生激勵和傾斜機制，調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性，并通過實施項目管理匹配專項資金，為家庭醫(yī)生制度的開展提供保障。健全信息化系統(tǒng)。強化家庭醫(yī)生的信息化技術(shù)支持，通過與創(chuàng)業(yè)的溝通，設(shè)計適應(yīng)其工作模式的技術(shù)平臺，整合診療、公共衛(wèi)生等信息模塊，并完善電子健康檔案系統(tǒng)。

1.4 簽約“粉絲”家庭的家庭醫(yī)生服務(wù)模式 通過“粉絲”這個紐帶開展家庭醫(yī)生制服務(wù)。我中心采用的是社區(qū)醫(yī)生自己主動爭取居民成為自己“粉絲”的方法，而不是采用指派的方法。大部分社區(qū)全科醫(yī)生醫(yī)生有一定數(shù)量的對其認可、甚至依賴的“老患者”，簽約“粉絲”比較容易；但也不乏簽約“粉絲”比較困難的醫(yī)生，他們就會主動思考為什么自己沒有“粉絲”。這樣一來，很多原來“粉絲”不多的醫(yī)生或一些新坐診的醫(yī)生，就會通過改善自身的服務(wù)態(tài)度、提升自身的業(yè)務(wù)水平來達到吸引“粉絲”簽約的目的。第一步：中心提出“粉絲”服務(wù)的概念，要求全科醫(yī)生要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關(guān)系。開展“粉絲”式服務(wù)模式的研究和探索。第二步：每位全科醫(yī)生在230個慢性?。?00個高血壓+30個糖尿病）粉絲的個體簽約工作。按照慢性病服務(wù)的要求開展隨訪管理工作。我們共簽約1840個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。全科醫(yī)生以團隊為依托對“230個粉絲”每月進行隨訪1次（不限隨訪方式，但要求真實記錄），為居民制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。我們以對230個慢性病患者長期負責式的慢性病管理，包括生活方式的干預、心理疏導、藥物治療等為切入點，為社區(qū)居民提供契約式家庭醫(yī)生服務(wù)。第三步：每位全科醫(yī)生在完成對前期簽約的“230個粉絲”向“230戶粉絲家庭”的轉(zhuǎn)變。由慢性病管理向有危險因素家庭的健康管理的轉(zhuǎn)變。第四步：全面啟動“粉絲”式家庭醫(yī)生服務(wù)的工作。

在全科醫(yī)生在轄區(qū)范圍內(nèi)的居民，本著自愿的原則，我們選擇愿意接受全科醫(yī)生管理的“粉絲”，通過雙方簽訂協(xié)議，明確責、權(quán)、利，并各自遵守協(xié)定，共同推進家庭醫(yī)生服務(wù)。通過張貼簽約告知書、全科門診、社區(qū)健康服務(wù)點、居家護理、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。簽約工作內(nèi)容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調(diào)查、家庭評估等情況。在家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容上，我們不僅要進行慢性病、危險因素的管理，更要為家庭每一個成員的健康管理和照顧，對每一個家庭成員提供有針對性的衛(wèi)生服務(wù)。通過“粉絲”式家庭醫(yī)生服務(wù)的進一步推進公共衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展。

1.5 家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和形式。

家庭醫(yī)生制服務(wù)項目開展：電話服務(wù)：家庭醫(yī)生電話24小時開通。全天候為老百姓提供健康咨詢與就醫(yī)指導等服務(wù)。

家庭醫(yī)生工作室：家庭醫(yī)生制服務(wù)啟動后，中心成立了家庭醫(yī)生工作室，每位家庭醫(yī)生擁有固定的門診時間、地點、并將上述內(nèi)容印刷在居民手中的鑰匙扣上，方便社區(qū)居民保管、方便患者通過預約或自行到家庭醫(yī)生工作室進行全程治療。

轉(zhuǎn)診：中心與上級醫(yī)院建立了“雙向轉(zhuǎn)診”協(xié)作關(guān)系，全科醫(yī)師可以通過區(qū)域醫(yī)療信息平臺，實行雙向轉(zhuǎn)診，使患者享受到綠色通道服務(wù)，按預約時間即到即完成相應(yīng)的檢查與治療。[3]

主動管理：家庭醫(yī)生主動對轄區(qū)內(nèi)慢性病控制異?；颊哌M行干預管理。主動對轉(zhuǎn)診患者進行轉(zhuǎn)診后的跟蹤，根據(jù)轉(zhuǎn)診結(jié)果進行管理，完成患者疾病治療的動態(tài)、全程管理。

1.6 基于健康管理理念的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，確立了家庭醫(yī)生健康管理的新型服務(wù)模式 健康管理是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析和評估，提供健康咨詢和指導及對健康危險因素進行干預的全過程。全科醫(yī)生應(yīng)承擔起時代賦予的社區(qū)健康管理使命[4]。因此中心家庭醫(yī)生服務(wù)將健康管理理念貫穿整個服務(wù)過程。建立以需求和疾病防治為導向的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，體現(xiàn)對家庭個體和群體的健康全面監(jiān)測、分析、評估， 提供健康咨詢和對危險因素進行干預的全過程管理。以居民健康檔案為抓手， 通過“檢查（發(fā)現(xiàn)健康問題）一評估（認識健康問題） 一干預（解決健康問題）”這一途徑，由家庭醫(yī)生為居民制定有針對性的健康促進計劃， 實施個性化健康干預， 幵展有效、互動的健康指導[5]。

2 家庭醫(yī)生模式下管理效果

實施家庭醫(yī)生服務(wù)以來，取得了明顯的效果。簽約家庭中慢性病患者在中心門診就診比例為90.6%；電子健康檔案建立率100%；簽約家庭居民常見慢性病以高血壓、糖尿病居多；隨訪觀察變化指標主要為6個即：基本情況、生活方式、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿意度、服藥狀況、自我血壓、血糖值知曉率。30天服藥率由56.7%提高到83.9%；血壓、血糖正常穩(wěn)定率提高了27.6%；建立家庭醫(yī)師契約關(guān)系后患者二級以上醫(yī)院就診頻率降低51%，慢性病單月基本費用除去基層藥品零差價銷售因素下降61.8元。社區(qū)60歲以上老年人醫(yī)院就診時間每月減少3.4小時；35歲-50歲簽約居民社區(qū)醫(yī)院就診時間提高了23%，健康體檢增加了36%；家庭醫(yī)生接聽簽約家庭咨詢電話時間平均4.8分鐘/戶/天；2013年06月，隨機抽取370戶非簽約居民家庭進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉率為95.9%，有305戶家庭表示愿意簽約，占調(diào)查家庭的82.4% 。結(jié)果提示，隨著家庭醫(yī)生工作的不斷深化，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉率、接受度不斷提升，家庭醫(yī)生制服務(wù)的效果已經(jīng)凸顯，為全面開展家庭醫(yī)生制服務(wù)拓展了空間；2013年06月，隨機抽取220戶簽約居民家庭進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，無論是對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量還是服務(wù)態(tài)度，無論是調(diào)查者本人還是調(diào)查對象的家庭成員，對家庭醫(yī)生服務(wù)的評價均非常高，92.9% 的居民表示家庭醫(yī)生給予的健康指導非常有用，96.7%的居民表示愿意聽取、接受家庭醫(yī)生給予的健康指導，有94.8%的調(diào)查對象表示愿意向家庭醫(yī)生尋求幫助。結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生的服務(wù)得到了居民的充分肯定和支持，居民與家庭醫(yī)生之間已經(jīng)建立了良好的信任關(guān)系。

3 討論

3.1 實行“粉絲”為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生，“六位一體”工作開展得到了社區(qū)居民的積極配合。在有限的人員、有限的醫(yī)療資源、有限的醫(yī)療技術(shù)、有限的資金保障、有限的時間等情況下，要完成對服務(wù)對象的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導、公共衛(wèi)生、心理咨詢、營養(yǎng)指導、生活方式及行為方式的指導等各項工作，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員真可謂分身乏術(shù)。以“粉絲”為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的運行，使這些工作的開展可以達到事半功倍的效果，醫(yī)生的價值也得到了體現(xiàn)和認可。

3.2 家庭醫(yī)生服務(wù)模式實施中的困難、困惑和解決途徑

家庭醫(yī)生服務(wù)是一個新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式， 在家庭醫(yī)生服務(wù)模式的設(shè)計過程中也遇到了不少困難和困惑。比如如何從傳統(tǒng)的全科團隊服務(wù)模式轉(zhuǎn)型為家庭醫(yī)生服務(wù)模式。這不是全盤否定，而是基于全科團隊服務(wù)模式上的逐步轉(zhuǎn)變和結(jié)構(gòu)再造，目的是提高家庭醫(yī)生服務(wù)效率， 使其服務(wù)更有價值， 吸引社區(qū)居民簽約熟悉的家庭醫(yī)生，使社區(qū)居民和家庭醫(yī)生的關(guān)系相對固定，從而逐步實現(xiàn)社區(qū)首診。又比如如何讓家庭醫(yī)生的服務(wù)更有價值。這一定要有家庭醫(yī)生服務(wù)的創(chuàng)新， 要有體制、平臺、技術(shù)、環(huán)境、社會和激勵的支撐。為此，考慮從以下幾方面重點解決：一、家庭醫(yī)生的服務(wù)價值有三個方面：健康管理、順暢的雙向轉(zhuǎn)診和費用控制。實施了社區(qū)首診和健康管理之后，這兩條線都有利于對患者醫(yī)療費用進行控制，倒過來又可以增加家庭醫(yī)生服務(wù)價值。這是家庭醫(yī)生制度內(nèi)在的動力模型。圍繞如何讓家庭醫(yī)生的服務(wù)更有價值，設(shè)計社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品牌。建立若干個“家庭醫(yī)生工作室”為家庭醫(yī)生配備專職協(xié)作團隊和專業(yè)設(shè)備，加大激勵力度，充分體現(xiàn)家庭醫(yī)生職業(yè)價值。二、進一步設(shè)計完善家庭醫(yī)生績效考核制度， 將簽約居民健康管理的理念滲透到家庭醫(yī)生服務(wù)考核中，并在原有考核標準的基礎(chǔ)上，加入體現(xiàn)家庭醫(yī)生特色的考核指標：如簽約居民同家庭醫(yī)生建立長期穩(wěn)定簽約協(xié)作關(guān)系率， 簽約居民預約家庭醫(yī)生門診率等， 推進簽約居民同家庭醫(yī)生建立牢固就診關(guān)系， 為社區(qū)預約門診服務(wù)的基礎(chǔ)上， 建立社區(qū)首診制度打下基礎(chǔ)。三、進一步體現(xiàn)家庭醫(yī)生增值服務(wù)。簽約居民在享受家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，可以免費享受象健康驛站的自助式體檢和體質(zhì)監(jiān)測服務(wù)等。簽約居民自助式體檢和體質(zhì)監(jiān)測會更新健康檔案數(shù)據(jù)平臺。家庭醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果， 幵展互動式健康管理。四、進一步開展最有效的、最快捷的、最經(jīng)濟的實效的“雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)”。建立“全科-?？品?wù)團隊”，在急診轉(zhuǎn)診服務(wù)、緊急服務(wù)、門診服務(wù)、檢查服務(wù)、急慢性病干預、精神病學服務(wù)、姑息治療、研究活動和提供建議、咨詢的資源等全方位的聯(lián)合與合作[6]。五、加快家庭醫(yī)生的培養(yǎng)，拓寬職業(yè)發(fā)展路徑。經(jīng)過規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生擔任家庭醫(yī)生工作，可提前一年申請職稱晉升， 并可在同等條件下優(yōu)先聘用到全科主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師崗位。六、家庭醫(yī)生要長期致力于這個事業(yè)， 而不是不斷換崗。因此在選拔和培養(yǎng)家庭醫(yī)生的時候， 使命感很重要。這是形成家庭醫(yī)生和家庭之間穩(wěn)定的信任關(guān)系，以及長期進行慢病和健康管理的最重要基礎(chǔ)。

參考文獻

吳軍.全科服務(wù)團隊模式下的家庭醫(yī)生制服務(wù)探討[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（9）：2851.

張瑋. 開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的可行性分析與對策研究[J]中國全科醫(yī)學，2011，14（7）：2136.

劉小平，梁萬年.以患者為中心理念下的雙向轉(zhuǎn)診管理探討[J].中國全科醫(yī)學，2005（5）：365—370.

黃建始，陳君石.健康管理的理論與實踐溯源[J].中華健康管理學雜志，2007，1（1）：8-12.

張勘，董偉.社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的新階段全科醫(yī)生必需承擔起社區(qū)健康管理使命[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（8）：23-27.

杜學禮，鮑勇.基于“健康守門”構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的對策研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，11（13）：3503-3506.