唐天成　李強(qiáng)

【摘 要】目的：對(duì)比局限性腎癌應(yīng)用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)與開(kāi)放腎部分切除治療效果。方法：收集我院收治的74例局限性腎癌患者的臨床資料，按照平行分組法分為兩組，對(duì)照組37例應(yīng)用開(kāi)放腎部分切除術(shù)，觀察組37例實(shí)施后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，對(duì)比兩種手術(shù)方式的應(yīng)用效果。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組的腎臟平均熱缺血事件、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后平均引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及1年復(fù)發(fā)情況無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的術(shù)中平均出血量、總住院時(shí)間以及術(shù)后平均引流量、輸血例數(shù)少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；局限性腎癌

Clinical comparison of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma

1.Tang Tiancheng 2. Li Qiang（1. Pengzhou Hospital of integrated traditional Chinese and Western medicine Sichuan Chengdu 611900）

Abstract Objective： To compare the effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma.Method：The clinical data of 74 patients with localized renal carcinoma admitted in our hospital were collected and divided into two groups according to the parallel grouping method. 37 cases in the control group were treated with partial nephrectomy with open kidney， and 37 cases in the observation group were performed laparoscopic partial nephrectomy， and the effect of two surgical methods was compared.Result：There was no significant difference between the observation group and the control group on the average renal ischemic events， the duration of operation， the average drainage time after operation， the postoperative complications and the 1 year recurrence （P>0.05）. The average amount of bleeding， the total hospitalization time， the average flow rate after operation and the number of blood transfusion in the observation group were less than those in the control group. Statistical significance （P < 0.05）.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and reliable for the treatment of localized renal cell carcinoma.

Key words：retroperitoneal laparoscopy； partial nephrectomy； localized renal cell carcinoma.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）07-03--01

腎細(xì)胞癌為一種常見(jiàn)腎臟惡性腫瘤，多發(fā)于成年人，臨床常用腎細(xì)胞根治術(shù)治療，當(dāng)腫瘤最大徑小于4cm時(shí)，腎癌根治術(shù)實(shí)施可能會(huì)影響腎功能，因此臨床多采用腎部分切除術(shù)，可最大限度保存殘腎功能，日益受到臨床重視[1]。長(zhǎng)期以來(lái)臨床多采用開(kāi)放腎部分切除術(shù)作為局限性腎癌的治療金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)逐漸成為局限性小腎癌的推薦手術(shù)方式，該手術(shù)方式應(yīng)用更為安全可靠[2]。為進(jìn)一步明確兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，本次研究中，分別采用開(kāi)放腎部分切除術(shù)與后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院從2016年8月到2018年4月收治的74例局限性腎癌患者，按照平行分組法分為兩組，對(duì)照組37例，男20例，女17例，年齡為25-62歲，平均年齡為（45.2±3.3）歲，腫瘤最大直徑為（5.02±0.25）cm，左側(cè)20例，右側(cè)17例，病理類(lèi)型：透明細(xì)胞癌17例，乳頭狀腺癌9例，嫌色細(xì)胞癌11例；觀察組37例，男19例，女18例，年齡為24-63歲，平均年齡為（45.0±3.1）歲，腫瘤最大直徑為（3.40±0.15）cm，左側(cè)22例，右側(cè)15例，病理類(lèi)型：透明細(xì)胞癌12例，乳頭狀腺癌13例，嫌色細(xì)胞癌12例。兩組研究對(duì)象收集的臨床資料數(shù)據(jù)基本一致，對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT、超聲或MRI檢查確診患者疾?。淮_診為局限性外生性腫瘤；參與研究患者獲得知情權(quán)，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)發(fā)病、良性腫瘤、已經(jīng)出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組開(kāi)放腎部分切除術(shù)：實(shí)施全麻后，于腹膜后入路，取健側(cè)臥位，腰橋位置適當(dāng)抬高，術(shù)區(qū)位置經(jīng)碘伏消毒處理，鋪設(shè)無(wú)菌單，在皮膚表層貼上保護(hù)膜。于12肋緣下做手術(shù)切口，從皮膚表層逐層切開(kāi)至肋間肌，且不能傷及胸膜，向上拉鉤，向前推腹膜，并將Gerota筋膜切開(kāi)，逐層做腎周筋膜與脂肪的分離，保持腎動(dòng)脈、腎臟組織游離，充分顯露腫瘤組織，距離腫瘤邊緣0.5cm位置，應(yīng)用電凝刀將腎包膜組織切開(kāi)，標(biāo)記切除范圍，應(yīng)用自制血管阻斷帶或Bulldog血管夾對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，并記錄具體阻斷時(shí)間，沿著標(biāo)記線用剪刀完整切除腫瘤、部分正常腎實(shí)質(zhì)組織。針對(duì)存在集合系統(tǒng)破損患者，可應(yīng)用經(jīng)4-0可吸收縫線8字縫合線Ian對(duì)破損集合系統(tǒng)進(jìn)行修補(bǔ)，之后于距離腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣1.0cm位置應(yīng)用2-0可吸收縫線進(jìn)針縫合，并做腎臟創(chuàng)緣間斷縫合，縫針間距1cm。針對(duì)無(wú)集合系統(tǒng)破損病例，可做腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣的直接縫合，恢復(fù)正常的腎臟血流，記錄缺血結(jié)束時(shí)間，觀察創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，確認(rèn)腎臟功能完全恢復(fù)正常，之后逐層做切口關(guān)閉縫合。

1.3.2 觀察組后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)：取健側(cè)臥位，腰橋位置墊放軟枕，常規(guī)氣囊法進(jìn)行腹膜后間隙擴(kuò)充，于腋后線肋緣下位置放一次性穿針套管（12mm）并進(jìn)行操作，腋中線髂嵴位置上2cm處，置入10mm穿刺套管及腹腔鏡，腋前線肋緣下置一次性穿刺套管（12mm）作為另一操作通道，腹膜外脂肪經(jīng)超聲刀清除，并將腎周筋膜切開(kāi)，游離并完全顯露腎動(dòng)脈，長(zhǎng)約1cm即可，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，確定腫瘤位置，沿腎包膜表面，實(shí)施腎周脂肪囊游離，完全顯露腫瘤具體位置，于腫瘤邊緣處0.5cm位置，經(jīng)電凝鉤將腎包膜切開(kāi)，標(biāo)記切除范圍，應(yīng)用血管夾做腎動(dòng)脈阻斷，記錄腎臟熱缺血事件，沿著標(biāo)記線用剪刀將腫瘤、正常腎實(shí)質(zhì)銳性完整切除。針對(duì)合并集合系統(tǒng)破損病例，應(yīng)用4-0可吸收縫線8字對(duì)破損集合系統(tǒng)進(jìn)行縫合修復(fù)，之后經(jīng)4-0可吸收薇喬縫線連續(xù)貫穿縫合創(chuàng)面基底組織，線尾用Hem-o-lock夾進(jìn)行固定，于腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣1.0cm位置選擇進(jìn)針，縫合收緊出針側(cè)放Hem-o-lock夾，防止縫線回縮，依次做腎臟創(chuàng)緣的完整縫合，最后出針到腎包膜，并用Hem-o-lock夾固定。針對(duì)無(wú)腎部分切除創(chuàng)面淺或無(wú)集合系統(tǒng)破損者，可做腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣直接縫合，必須對(duì)創(chuàng)面基底部單獨(dú)縫合，恢復(fù)正常腎臟血流，降低氣腹壓，查看有無(wú)創(chuàng)面活動(dòng)性出血，觀察腎臟組織血攻是否會(huì)正常，之后做手術(shù)切口關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄對(duì)比兩組患者的術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)中輸血情況、術(shù)后不良反應(yīng)以及1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件工具對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料檢驗(yàn)以正態(tài)分布，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用百分率表示，以x2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者圍術(shù)期手術(shù)情況

兩組腎臟平均熱缺血事件、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后平均引流時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的術(shù)中平均出血量、總住院時(shí)間以及術(shù)后平均引流量少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表1：

2.2 兩組術(shù)中輸血情況、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況

對(duì)照組術(shù)中輸血12例，無(wú)尿漏、1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，觀察組無(wú)術(shù)中輸血、尿漏、1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，對(duì)照組的術(shù)中輸血例數(shù)發(fā)生率高于明顯高于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥以及1年復(fù)發(fā)情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著影像診斷技術(shù)水平的提高，無(wú)癥狀小腎癌和微小腎癌的臨床診出率有明顯提高，為外科手術(shù)應(yīng)用發(fā)展創(chuàng)造條件。近些年，臨床研究證實(shí)，即便小腎功能喪失，也會(huì)影響患者的生存質(zhì)量，增加心血管事件發(fā)生，因此臨床提出保留腎單位手術(shù)，在根除腫瘤病灶同時(shí)，保留部分殘余腎單位，最大程度保護(hù)腎功能[3]。

腎部分切除術(shù)被臨床認(rèn)為是直徑4cm以?xún)?nèi)局限性腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，當(dāng)前臨床中廣泛應(yīng)用的是腹腔鏡下腎部分切除術(shù)、開(kāi)放腎部分切除術(shù)，研究提出這兩種手術(shù)用于治療局限性腎癌的應(yīng)用效果相似，但腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、失血量少，但開(kāi)放手術(shù)保存腎功能程度優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[4]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中廣泛推行，多數(shù)臨床醫(yī)師主張應(yīng)用腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，但該手術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，受多種條件因素限制，手術(shù)操作水平要求高，操作復(fù)雜，并未在臨床中廣泛普及。關(guān)于這兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，始終是泌尿外科臨床醫(yī)師討論熱點(diǎn)。

腎部分切除術(shù)實(shí)施難點(diǎn)在于，確保手術(shù)切緣為陰性。相關(guān)研究學(xué)者提出，手術(shù)切緣可距離正常腎實(shí)質(zhì)1cm左右，保證腫瘤無(wú)殘留，局部低復(fù)發(fā)，但這一理念會(huì)增加手術(shù)操作難度，增加出血發(fā)生縫線、延長(zhǎng)術(shù)中熱缺血時(shí)間、加重集合系統(tǒng)損傷等[5]。最新研究提出，1cm安全界限可設(shè)定為2.5-5mm，最低0-1mm，腫瘤切緣陰性者，腫瘤周邊切除附帶正常腎組織厚度與病情進(jìn)展無(wú)相關(guān)性[6]。本次研究中，觀察組術(shù)后腫瘤切緣為陰性，對(duì)照組切緣陽(yáng)性?xún)H1例，之后實(shí)施根治性腎切除術(shù)，在做病理檢查，殘腎中無(wú)腫瘤細(xì)胞，表明這兩種手術(shù)實(shí)施均可保證手術(shù)切緣陰性，表明這兩種手術(shù)安全可靠。

腎部分切除術(shù)實(shí)施過(guò)程中縮短腎臟熱缺血時(shí)間是手術(shù)治療重點(diǎn)，對(duì)于完好保留術(shù)后殘余腎功能，降低術(shù)后急慢性腎功能衰竭發(fā)生，具有重要的臨床意義[7]。研究學(xué)者認(rèn)為，腎臟熱缺血時(shí)間少于30min，即可完好保留術(shù)后殘余腎功能。本次研究中，兩組腎臟平均熱缺血時(shí)間均在30min以?xún)?nèi)，時(shí)間相當(dāng)。分析是開(kāi)放手術(shù)可縮短腎臟熱缺血時(shí)間，但該組腫瘤平均直徑大于腹腔鏡組，腫瘤體積較大，一定程度會(huì)延長(zhǎng)切除以及縫合難度，導(dǎo)致兩組熱缺血時(shí)間相差不大。此外，經(jīng)對(duì)比研究表明，觀察組的術(shù)中平均出血量、總住院時(shí)間以及平均引流量少于對(duì)照組，表明腹腔鏡手術(shù)操作中造成的創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后身體健康的早日恢復(fù)。觀察組與對(duì)照組尿漏、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率對(duì)比無(wú)差異，對(duì)照組輸血例數(shù)高于對(duì)照，表明兩組整體療效相差不大，觀察組腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用更為安全可靠。

綜上所述，后腹腔鏡切除術(shù)治療局限性腎癌，其整體療效與并發(fā)癥與開(kāi)放性部分切除術(shù)效果相當(dāng)，但后腹腔鏡切除術(shù)實(shí)施更為安全可靠，有利于患者早日恢復(fù)。但關(guān)于具體的手術(shù)方式選擇，臨床仍應(yīng)結(jié)合腫瘤大小位置、患者具體情況、手術(shù)難以承擔(dān)，選擇最佳的手術(shù)方案。

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