鄒輝煌，朱世超*

（河南省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450003）

危重患者早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越受到臨床的重視[1]，但是在危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在的主要問(wèn)題是上消化道功能障礙，特別是胃排空障礙，影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。臨床中可以通過(guò)床旁徒手盲插鼻腸管[2]留置導(dǎo)管至所需的幽門(mén)后位置來(lái)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但在臨床中發(fā)現(xiàn)置管失敗嚴(yán)重影響了該技術(shù)的推廣及在臨床中的應(yīng)用。本研究對(duì)ICU患者在盲插鼻腸管過(guò)程中利用觀察導(dǎo)管是否有回彈現(xiàn)象來(lái)評(píng)估置管是否順利，并利用腹部X線片來(lái)判斷最終結(jié)果，為臨床提供一些經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年12月，收入我院ICU內(nèi)行床旁盲插鼻腸管的患者64例，其中24例診斷為急性重癥胰腺炎，18例為氣管切開(kāi)患者，12例為胃癱患者，10例為顱腦損傷患者，年齡在24歲-78歲?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 材料

選用螺旋型帶導(dǎo)絲鼻腸管，型號(hào)為CHl0，長(zhǎng)度145cm，ID2.4 mm，OD3.33mm，無(wú)菌手套一副，生理鹽水250ml，石蠟油一包，50ml注射器一個(gè)。

1.3 置管方法

置管前15-30min給予患者10mg甲氧氯普胺肌肉注射，根據(jù)病情及個(gè)體需要測(cè)量留置長(zhǎng)度，發(fā)際至劍突的長(zhǎng)度為過(guò)賁門(mén)的長(zhǎng)度（第一刻度），在增加10-15cm為導(dǎo)管到幽門(mén)的長(zhǎng)度（第二刻度），預(yù)測(cè)置管深度（所需刻度）。鼻腸管食管段及胃段留置步驟同留置胃管，患者采用半臥位，操作者在鼻腸管入喉時(shí)可抬起患者頭部使下頜頂住胸骨，動(dòng)作緩慢，確保鼻腸管進(jìn)入食道。到達(dá)胃內(nèi)應(yīng)聽(tīng)診氣過(guò)水聲并用注射器回抽液體測(cè)定PH值并記錄。從40-45cm過(guò)賁門(mén)處開(kāi)始，操作者緩慢向前推進(jìn)鼻腸管，隨患者吸氣相緩慢進(jìn)管，感受鼻腸管進(jìn)入過(guò)程中的摩擦阻力，每次2-3cm向前推進(jìn)，當(dāng)推進(jìn)有明顯阻力時(shí)可保持停留30秒，松手后導(dǎo)管向外彈出時(shí)，應(yīng)后退2-3cm繼續(xù)向前推進(jìn)，若阻力突然消失可繼續(xù)向前推進(jìn)2-3cm，松開(kāi)鼻腸管后沒(méi)有回彈現(xiàn)象應(yīng)緩慢向前推進(jìn)管道至第二刻度，將患者平臥，緩慢注入20-40ml生理鹽水后進(jìn)行回抽，測(cè)定PH值，若PH＞7，提示管路已通過(guò)幽門(mén)，繼續(xù)留置至所需長(zhǎng)度，再次將患者平臥緩慢注入20-40ml生理鹽水后進(jìn)行回抽，測(cè)定PH值進(jìn)行判定，最終通過(guò)拍攝腹部X線片證實(shí)。

2 結(jié) 果

本組患者進(jìn)行床旁盲插鼻腸管至第二刻度時(shí)與X線片結(jié)合置管成功率達(dá)到98.44%，到達(dá)所需刻度時(shí)腹部X線片顯示一例導(dǎo)管在屈氏韌帶處折回至幽門(mén)口（圖1），另一例在胃內(nèi)幽門(mén)處，最終在胃鏡下確認(rèn)為食道和幽門(mén)均被食物殘?jiān)煌潭榷氯▓D2）置管成功率達(dá)到96.88%（表1），操作時(shí)間為（28.5±5.5）min，置管過(guò)程中未發(fā)生并發(fā)癥。

圖1

圖2

表1 最終通過(guò)腹部X線片確認(rèn)結(jié)果（n＝64）

3 討 論

3.1 目前留置鼻腸管的方法有很多，最常用的方法是利用內(nèi)鏡直視下留置鼻腸管，但轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)鏡室留置鼻腸管增加危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中和操作過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)[3]，往往使患者錯(cuò)失了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)；劉生保等[4]在置管后將5mg多潘立酮碾碎加水10ml，經(jīng)管道每6h注入1次，24h后置管成功率為81%；劉夕珍等[5]利用四指并攏，掌面緊貼腹壁，沿著胃部的體表進(jìn)行順時(shí)針按摩，同時(shí)給予腹部一定的壓力，注意用力均勻、速度適中，每次按摩時(shí)間為5min的方法后72h置管成功率為82%，但此方法間隔時(shí)間較長(zhǎng)，置管失敗后需要更長(zhǎng)的周期。藍(lán)蕙蘭等[6]將管腔內(nèi)預(yù)置2條導(dǎo)絲和趙綏民等[7]利用三導(dǎo)絲法置管成功率分別為82%和95%，此方法需要兩到三根導(dǎo)絲在臨床實(shí)際操作過(guò)程中可能增加病人額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王瑩等[8]利用胃內(nèi)注氣并改變體位法將置管成功率提高到96%，但重癥胰腺炎患者和腹內(nèi)高壓患者利用胃內(nèi)注氣可增加患者腹內(nèi)壓力，從而影響其胃腸功能[9]，結(jié)合江淑敏等[10]對(duì)盲插鼻腸管的置管方法進(jìn)行了總結(jié)和各種導(dǎo)管對(duì)比，采用一些輔助措施使鼻腸管更容易通過(guò)幽門(mén)到達(dá)空腸，整個(gè)過(guò)程利用管道自身彈性并結(jié)合一些輔助方法[11]，將成功率提高至96.88%，并且沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果。

3.2 隨著營(yíng)養(yǎng)理念不斷發(fā)展和完善，對(duì)ICU患者更應(yīng)該重視適度營(yíng)養(yǎng)支持[12]，遵循“只要腸道有功能且能安全利用時(shí)，使用它”的實(shí)施原則，對(duì)于危重癥患者從發(fā)病到入住ICU24h-48h內(nèi)應(yīng)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并于入住ICU第一周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)水平[13]。床旁可以通過(guò)徒手放置鼻腸管為重癥患者建立早期通路，腹部X線片是確定鼻腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但很多二級(jí)及以下醫(yī)院不能開(kāi)展床旁胸片檢查，轉(zhuǎn)運(yùn)增加了很多不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，我們亟待尋求一種能夠簡(jiǎn)單快捷的方法來(lái)判斷導(dǎo)管前端的位置，聽(tīng)氣過(guò)水聲成功率只有34.3%，導(dǎo)管前端在腸道內(nèi)時(shí)很難抽到腸液，靠回抽負(fù)壓、注入美蘭后回抽不到美蘭、床邊B超引導(dǎo)等，必要時(shí)行腹部CT檢查等來(lái)確定位置[14]，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不能及時(shí)有效明確導(dǎo)管位置，確定管道前段的位置往往成為延誤營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的重要障礙。這需要我們不斷在臨床中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好的解決臨床實(shí)際問(wèn)題。