年建華 蔣勁松 盧惟欽 朱曉燕 黃華平

大隱靜脈曲張是常見的血管病和多發(fā)病，其發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，女性發(fā)病率高于男性［1］。大隱靜脈曲張的機(jī)理是因靜脈回流障礙使患肢血管擴(kuò)張、迂曲、腫脹，且隨著病情發(fā)展部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素沉著及局部潰瘍等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活。大隱靜脈高位結(jié)扎、主干剝脫及曲張靜脈剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但是其存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等諸多缺點(diǎn)［3］，因此需要廣大醫(yī)務(wù)工作者尋求一種更微創(chuàng)、安全的術(shù)式。作者通過改進(jìn)為內(nèi)翻式抽剝方式治療大隱靜脈曲張，取得滿意的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇海寧市中心醫(yī)院自2015年5月至2017年5月收治的下肢靜脈曲張患者200例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；單肢發(fā)病；符合下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)多普勒彩超證實(shí)隱股靜脈瓣膜處有血液反流；患者知情同意。其中男75 例，女125例；年齡23～87歲，平均（56±6）歲；病程1～31年，平均病程（19.9±3.8）年；發(fā)病位置：右下肢143例，左下肢57例；臨床分級：C2 58例，C3 47例，C4 61例，C5 22例，C6 12例；根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對照組，每組各100例。兩組年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。剝脫器為VARICOSTRIPP大隱靜脈剝脫系統(tǒng)（型號：FLVINV，西班牙ingenieria medica 公司生產(chǎn)）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組所有病例術(shù)前常規(guī)囑患者立位站立3～5min使曲張靜脈充盈，按靜脈曲張的粗細(xì)和走行以標(biāo)記筆畫線如實(shí)標(biāo)記，作為術(shù)中切口和剝脫的標(biāo)志，便于術(shù)中處理。

1.3 手術(shù)方法 對照組：采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，然后進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，自腹股溝韌帶向內(nèi)下方做約長3cm切口，切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，解剖出股內(nèi)外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈，然后進(jìn)行結(jié)扎切斷。在距離股靜脈約1cm處進(jìn)行結(jié)扎并鉗夾切斷大隱靜脈，實(shí)行貫穿縫扎。于足內(nèi)踝遠(yuǎn)端前外大隱靜脈起始處作1cm左右切口，仔細(xì)解剖遠(yuǎn)端大隱靜脈起始部各屬支，充分游離周圍的筋膜組織，逐一分離結(jié)扎離斷此處屬支。自腹股溝韌帶下方切口向大隱靜脈主干遠(yuǎn)心端插入剝脫器，內(nèi)踝遠(yuǎn)端切口穿出，近端用雙4號絲線結(jié)扎，中央固定環(huán)放置橄欖卡頭并外露于腹股溝韌帶下方切口處，從近端至遠(yuǎn)端抽剝大隱靜脈。在小腿部不能消除的靜脈曲張采用分段剝離切除；不能完全貫穿或者抽剝過程中出現(xiàn)大隱靜脈斷裂的行多切口分段抽剝；縫合各切口，紗布覆蓋切口，棉墊、彈力繃帶加壓包扎術(shù)肢。治療組：麻醉及操作方式同對照組，不同處在于剝脫器中央固定環(huán)不放置卡頭，抽剝過程中將大隱靜脈向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，勻速抽剝，助手沿大隱靜脈走行區(qū)反向推動(dòng)皮膚，遇到分支靜脈阻力較大時(shí)在此位置行0.5cm小切口切斷并結(jié)扎分支靜脈；對于部分大隱靜脈斷裂，可在斷裂處行0.5cm切口再次結(jié)扎繼續(xù)抽剝，直至大隱靜脈完全抽出為止。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高術(shù)肢，促進(jìn)靜脈回流，防止術(shù)肢深靜脈血栓形成；術(shù)后鼓勵(lì)患者術(shù)肢足做背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24h可下床活動(dòng)，術(shù)后10～14d拆線。

1.5 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。（2）觀察兩組術(shù)后麻醉藥物撤退后患者主觀感覺疼痛狀況，采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）0分：無痛；＜3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。（3）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括隱神經(jīng)損傷、皮下隧道出血、切口感染等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失敗例數(shù)、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間 所有患者均得到良好治療，治療組與對照組均無手術(shù)失敗病例，治療組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間都明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較

表1 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較

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2.2 疼痛情況 麻醉藥物撤退后，治療組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)后疼痛情況比較（n）

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生 術(shù)后患者出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷、皮下隧道出血、切口感染的并發(fā)癥，治療組術(shù)后的發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較（n）

3 討論

對于大隱靜脈曲張手術(shù)目前已經(jīng)有多種微創(chuàng)方法，包括電凝、激光、射頻、微波和旋切等［4］；但多數(shù)患有大隱靜脈曲張并且來醫(yī)院就診的患者多在C4級及以上，在基層醫(yī)院尤其居多［5］；因此傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)不能完全被微創(chuàng)手術(shù)所替代。大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)存在一些缺陷及并發(fā)癥逐步被人們重視，隨著技術(shù)和治療理念的不斷更新，療效和低復(fù)發(fā)率不再是治療追尋的唯一目標(biāo)，新的治療手段力求達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和美容的效果［4］。內(nèi)翻抽剝法由于其抽剝過程是在大隱靜脈管腔內(nèi)進(jìn)行，不牽扯靜脈周圍組織，可較好地避免周圍組織損傷［6］，完全彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷。

在本研究過程中，內(nèi)翻抽剝法優(yōu)勢明顯，治療組術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生明顯低于對照組。但是，內(nèi)翻抽剝法因其操作技巧及經(jīng)驗(yàn)因素，導(dǎo)致大隱靜脈斷裂甚至大隱靜脈殘留，成為制約此項(xiàng)技術(shù)推廣的關(guān)鍵，尤其在早期手術(shù)過程中，由于抽剝力量及技巧以及經(jīng)驗(yàn)缺乏等因素，導(dǎo)致大隱靜脈斷裂的情況時(shí)有發(fā)生，因此，針對其操作過程中出現(xiàn)的問題，本研究進(jìn)行了以下技巧改良：（1）最大可能結(jié)扎分支靜脈，在大隱靜脈內(nèi)翻抽剝前盡量對與主干交匯的分支靜脈行0.5cm切口進(jìn)行結(jié)扎或間斷抽剝，可以最大限度避免分支靜脈牽拉導(dǎo)致主干斷裂。（2）內(nèi)踝部大隱靜脈盡量將主干周圍組織進(jìn)行游離，裸化大隱靜脈，可以避免周圍筋膜在抽拉過程中損傷隱神經(jīng)。（3）如果在抽拉過程中出現(xiàn)大隱靜脈斷裂，可內(nèi)踝部結(jié)扎大隱靜脈反向抽剝，盡量做到受力均勻，避免暴力抽剝，如果仍有部分大隱靜脈斷裂，可在斷裂處再行0.5cm切口再次結(jié)扎繼續(xù)抽剝。