肖春麗

【摘 要】通過回顧1例維持性血液透析患者透析中頻發(fā)低血壓的的案例，針對(duì)血液透析時(shí)低血壓發(fā)生率高，從護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、提出護(hù)理問題，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行護(hù)理，通過采取全面、系統(tǒng)的項(xiàng)護(hù)理措施，對(duì)控制患者病情發(fā)展，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用；也為今后護(hù)理此類患者打下了良好的基礎(chǔ)，保證患者順利、安全的完成血透，提高維持性透析患者的生存率和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】低血壓；血液透析；護(hù)理

低血壓是血液透析過程中常見的并發(fā)癥， 主要表現(xiàn)為頭暈、眼花、打哈欠、惡心 、嘔吐 、臉色蒼白、出冷汗、肌肉痙攣、胸悶、呼吸困難、休克、昏迷， 甚至心跳、呼吸停止。血液透析過程中收縮壓下降至90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，或平均動(dòng)脈壓較透析前下降30mmHg，同時(shí)可出現(xiàn)低血壓癥狀或不出現(xiàn)低血壓癥狀為血液透析相關(guān)性低血壓[ 1 ]。透析過程中低血壓的發(fā)生，不僅無法順利完成透析，還可造成殘余腎功能的進(jìn)一步下降和誘發(fā)心律失常等，嚴(yán)重者甚至危及病人生命[2 ]。為降低血液透析中低血壓的發(fā)生，現(xiàn)將1例維持性血液透析患者透析中頻發(fā)低血壓的護(hù)理體會(huì)綜述如下：

1 病例介紹

患者，女性，60歲，因胸悶、氣促、雙下肢浮腫1月余，加重1天于2014年11月01日9：00入院。既往有高血壓病史2年余，最高血壓220/110mmHg，聯(lián)合使用多種降壓藥物控制血壓，血壓仍不穩(wěn)定。

患者緣于2年前因慢性腎功能衰竭開始在我院行維持透析治療至今，每周3次，近一個(gè)月透析過程中該患者反復(fù)出現(xiàn)心慌、冒汗、等不適，透析過程中血壓最低值為88/52mmHg，近1周出現(xiàn)胸悶、氣促、雙下肢浮腫，且上述癥狀逐漸加重，遂入院治療。入院查體：體溫36.4℃，脈搏 75次/分，呼吸 20次/分，血壓 168/93mmHg，營養(yǎng)中下，貧血貌，神志清楚，情緒緊張焦慮，精神差，顏面部浮腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率75次/分，律齊，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：紅細(xì)胞3.64×1012/L、血紅蛋白83g/L、白蛋白25g/L、尿素34.77mmol/L、肌酐849umol/L、甲狀旁腺激素153.6pg/ml、高密度脂蛋白-膽固醇1.59mmol/L、甘油三酯3.11mmol/L、低密度脂蛋白-膽固醇3.91mmol/L、鈣1.73mmol/L、磷 2.48mmol/L、尿常規(guī)：尿蛋白+++；心電圖示竇性心動(dòng)過速，低電位（四肢導(dǎo)聯(lián)），ST段改變；雙腎彩超示：雙腎萎縮，腹水。入院診斷：慢性腎臟?、跗?、高血壓Ⅲ期、腎性貧血。入院后給予改善心功能（燈盞細(xì)辛、注射用丹參），控制血壓（苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦）、糾正貧血（促紅細(xì)胞生成素、葉酸）、血液透析等治療，經(jīng)過個(gè)性化護(hù)理后，病情好轉(zhuǎn)，11月25日患者出院繼續(xù)行維持透析。

2 護(hù)理診斷

2.1體液過多：與水鈉潴留，大量蛋白尿致血漿蛋白濃度下降等因素有關(guān)；

2.2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與雙下肢水腫；

2.3有受傷的危險(xiǎn)：與患者血壓低有關(guān)；

2.4營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與食欲下降，機(jī)體消耗增多、透析有關(guān)；

2.5活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)；

2.6知識(shí)缺乏：缺乏尿毒癥相關(guān)的知識(shí)

2.7焦慮、恐懼：感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)

2.8潛在并發(fā)癥：

①深靜脈置管常見并發(fā)癥（如導(dǎo)管感染、血腫滲血、血栓形成、導(dǎo)管脫落等）；②高血壓危象。③透析中低血壓。

3 護(hù)理措施

3.1 院前宣教 利用入院告知書、科教片、宣教室等方式向患者及家屬介紹有關(guān)血液透析中低血壓方面的知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)透析有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，充分了解透析中低血壓發(fā)生原因和后果，使患者樹立信心，不再害怕，并配合治療。

3.2 心理護(hù)理 尿毒癥患者，需要長期維持血液透析，而透析中一旦發(fā)生低血壓，會(huì)使患者對(duì)透析產(chǎn)生極大的心理恐懼，害怕來透析。這個(gè)時(shí)候特別需要護(hù)理人員的心理護(hù)理，做到跟患者及其家屬進(jìn)行一對(duì)一的心理輔導(dǎo)，疏解其不良情緒。讓患者及其家屬知道樂觀向上的心態(tài)和積極治療的態(tài)度對(duì)于預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生具有重大意義。提高自我管理能力，激發(fā)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。建議患者多與積極向上的病友溝通，有同病相憐的感覺，患者更愿意打開心扉。

3.3血管通路的護(hù)理 靜脈置管護(hù)理 ①保持局部清潔、干燥、固定牢固，防止雙腔管脫落、移位，睡眠時(shí)不要擠壓。②操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止?fàn)坷?、折疊、扭曲導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。③減少導(dǎo)管口在空氣中的暴露。④遵醫(yī)囑每次用50 萬單位尿激酶溶栓半小時(shí)后引血上機(jī)，下機(jī)后用50 萬單位尿激酶封管預(yù)防血栓形成，血流量由原來的180-220ml/min增加到240-280ml/min，保證了血流量，達(dá)到充分透析的目的。

3.4飲食護(hù)理 研究表明：患者的營養(yǎng)狀況與其生活質(zhì)量、生存期成正相關(guān)[ 5 ]，因此，良好的飲食護(hù)理能夠保證透析患者的營養(yǎng)[ 6 ]。飲食治療的目的是減輕體重，改善脂類代謝，通過合適的營養(yǎng)達(dá)到最佳治療狀態(tài)，制定飲食計(jì)劃，以優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低磷、限水、少食多餐為原則，適量食新鮮蔬菜、水果等補(bǔ)充維生素，忌煙酒，忌辛辣，合理搭配。患者自訴不敢吃肉類食品，擔(dān)心磷超標(biāo)。告知肉類和蔬菜都要吃，營養(yǎng)才均衡，并告知正確的烹飪方法：將肉類或蔬菜加水煮熟，棄去湯只吃渣（肉和蔬菜），這樣既保證營養(yǎng)磷也不會(huì)高。

3.5 血壓的護(hù)理

3.5.1高血壓 預(yù)防及處理：①充分透析和超濾，調(diào)整干體重；②嚴(yán)格限制水、鹽的攝入；③應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，但要定期檢測血色素水平，防止血色素增長過快過高；④在透析前后及透析間期要定時(shí)多次測量血壓，了解血壓升降幅度、持續(xù)時(shí)間等變化規(guī)律，從而合理使用降壓藥物，以利于血壓的控制；⑤透析中出現(xiàn)高血壓可予低鈉透析和含服降壓藥。

3.5.2透析中低血壓 低血壓是血液透析時(shí)最常見的并發(fā)癥，對(duì)低血壓的預(yù)防及處理：①合理使用降壓藥：透析前、中應(yīng)調(diào)整降壓藥物劑量及給藥時(shí)間，透析前血壓正?；蚵愿哂谡Ｍ肝霎?dāng)日不服用降壓藥?；颊呙看纬科鸬谝淮窝獕壕S持在130/75mmHg到168/93mmHg之間，該患者透析當(dāng)日停服降壓藥【拜新同（1片，qd）、厄貝沙坦（1片，qd）】，以便觀察原因。②透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測有無冷汗、哈欠、眼花等癥狀，發(fā)生低血壓先兆時(shí)應(yīng)立即停止超濾、減慢血流量、迅速輸入生理鹽水，同時(shí)告知醫(yī)生。③適當(dāng)補(bǔ)給代血漿、白蛋白或血漿，以提高患者對(duì)脫水的耐受。④重新評(píng)估干體重量，根據(jù)干體重遵醫(yī)囑重新設(shè)定超濾量，由原來設(shè)定的3kg改為2.5 kg，增加透析次數(shù)，以此降低每次透析的超濾量。告知患者透析間期體重增長過多的危害，透析間期體重增加不超過1kg/d，超濾量小于體重的4%～5%，嚴(yán)格控制好體重，限制鈉鹽的攝入，在家中自備體重秤，每日稱量體重，并做好記錄。⑤采用合適的超濾模式，先行單純超濾，或采用先快后慢超濾模式，該患者每次發(fā)生低血壓的時(shí)間均在透析進(jìn)行至2.5-3小時(shí)的時(shí)候，因此為該患者采取先快后慢的超濾模式，減少低血壓的發(fā)生。⑥采用低溫透析：低溫（35℃）透析時(shí)，外周血管收縮致阻力增加，腎上腺素水平提高，引起心肌收縮力增強(qiáng)，血壓平穩(wěn)。每次透析時(shí)將透析液溫度調(diào)整為36.0℃，可在一定程度防止低血壓的發(fā)生；⑦透析過程中不進(jìn)食或制定合理的進(jìn)餐時(shí)間，如進(jìn)食選擇透析開始前1- 2h進(jìn)食，避免在透析2.5h后時(shí)進(jìn)食。因?yàn)樵摶颊呙看伟l(fā)生低血壓的時(shí)間均在透析進(jìn)行至2.5-3小時(shí)的時(shí)候，而進(jìn)餐可刺激機(jī)體植物神經(jīng)系統(tǒng)，使迷走神經(jīng)興奮性增高，消化道分泌大量消化液，胃腸道血管擴(kuò)張，血液集聚在消化道內(nèi)，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，產(chǎn)生低血壓。⑧采用生物相容性好的透析膜： 如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少，腎素活性降低，心排血量減少，外周小動(dòng)脈平均壓增高，血壓穩(wěn)定且心功能改善。選擇生物相容性好的透析器，透析器的生物相容性差，低血壓的發(fā)生概率就越高，這可能由于生物相容性差的透析膜接觸血液后，通過產(chǎn)生腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素而提高內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成的活性，使一氧化氮的生成增加，并引起全身血管擴(kuò)張而使血壓下降[5 ]。⑨給予氧氣吸入： 椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈是以腦動(dòng)脈硬化及頸椎退行性變?yōu)榛A(chǔ)，導(dǎo)致小腦下動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈、內(nèi)耳動(dòng)脈血流下降，缺血缺氧而引起低血壓[ 3 ]。對(duì)于有眩暈、頸椎病的透析患者在透析過程中應(yīng)給予低流量氧氣吸入。⑩活動(dòng)下肢以利血液回流，避免體位的突然變化發(fā)生體位性低血壓。囑患者下機(jī)后平臥5～10分鐘后再起床，起床動(dòng)作應(yīng)緩慢，不宜過快，如頭暈無力，監(jiān)測血壓。

3.6并發(fā)癥的護(hù)理

3.6.1感染 機(jī)體防御能力低下易發(fā)生多種感染，患者雙下肢中度水腫，囑其穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。臥床休息最好抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，以減輕水腫，保護(hù)皮膚，溫水清洗時(shí)候勿過分用力，避免損傷皮膚。隨時(shí)觀察患者皮膚有無紅腫壓痛，以及破損和化膿，定時(shí)量體溫。

3.6.2心腦血管并發(fā)癥 高血壓所致腦血管病變發(fā)病率最高。因此超濾要適度，監(jiān)測記錄24 h動(dòng)態(tài)血壓，了解血壓晝夜波動(dòng)情況，遵醫(yī)囑服用降壓藥，注意降壓效果及反應(yīng)，避免危險(xiǎn)因素，告知患者良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)預(yù)防高血壓危象的重要意義。如發(fā)現(xiàn)患者血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。

3.7日常生活指導(dǎo) 血透患者免疫功能低下，鼓勵(lì)患者做力所能及的家務(wù)工作，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，如：散步、快走、跳廣場舞等以增強(qiáng)抵抗力。保證休息和睡眠，注意保暖，防止受涼，避免各種感染。

3.8 出院指導(dǎo)

定期血液透析、合理膳食、良好生活習(xí)慣、積極心態(tài)等都可以減緩患者病情的發(fā)展以及并發(fā)癥的產(chǎn)生。根據(jù)患者目前的身體情況，不能操勞，保持身心愉快，合理安排生活，注重身體健康，盡量不要感冒受涼等，以免患者身體抵抗力進(jìn)一步下降，加重病情，按時(shí)按量服藥，定期復(fù)查等。

4 結(jié)果

出院后第一次血液透析：未發(fā)生低血壓，患者感覺舒適，對(duì)疾病知識(shí)特別是預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生有充分的認(rèn)識(shí)；

出院后第三次血液透析：自訴活動(dòng)能力較前有所增強(qiáng)；

出院后第十次血液透析：透析中低血壓發(fā)生由每月5次降至每月2次；

出院后第二十次血液透析：導(dǎo)管通暢、穿刺部位無紅腫熱痛；外敷料清潔，干體重增長0.2kg。經(jīng)過個(gè)性化治療與護(hù)理，患者無胸悶、氣促，夜間能平臥，雙下肢凹陷性水腫消失，下機(jī)后體重能達(dá)到干體重。

5 護(hù)理體會(huì)

5.1 針對(duì)病因做到個(gè)體化護(hù)理。針對(duì)該患者采用先快后慢超濾模式，并在透析開始時(shí)采用低溫透析；

5.2 預(yù)防透析中病人出現(xiàn)低血壓也是透析護(hù)理安全的關(guān)鍵工作，有效安全的透析可極大程度減少透析病人的情緒波動(dòng)，使其能保持良好的社會(huì)功能；

5.3 思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平要提高：加強(qiáng)學(xué)習(xí)和宣教，交代病人要嚴(yán)格控制水分，減少鹽分的攝入，和家屬一起做好監(jiān)督工作；

5.4 透析前后準(zhǔn)確地測量體重：向患者宣教控制體重的重要性，使患者自覺地控制體重；

并告知如何正確測量體重；

5.5 透析間期體重增加不超過1kg/d，超濾量小于體重的4%～5%；在家中自備體重秤，做到每日稱量體重，并做好記錄，對(duì)自己的體重做到心中有數(shù)，如有明顯體重波動(dòng)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；

5.6 服務(wù)要積極主動(dòng)：要及時(shí)與病人溝通，告知患者低血壓出現(xiàn)的早期癥狀，透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測有無冷汗、哈欠、眼花等癥狀，發(fā)現(xiàn)這些癥狀時(shí)盡早合理、正確的進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防低血壓的發(fā)生。并做到醫(yī)患互動(dòng)，對(duì)于病情變化做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防；

5.7 囑管區(qū)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察病人的病情變化，在患者血透期間應(yīng)該密切監(jiān)測患者生命體征，尤其要注意監(jiān)測血壓，以做到第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常，并及時(shí)處理。如有血壓下降趨勢(shì)應(yīng)遵醫(yī)囑暫停超濾或降低超濾率，控制低血壓癥狀的發(fā)生；

5.8 合理、規(guī)范的使用降壓藥物；針對(duì)這個(gè)患者囑透析當(dāng)日停服降壓藥；

5.9 合理安排用餐時(shí)間及用餐量；告知該患者透析過程中不進(jìn)食或少量進(jìn)食，進(jìn)食選擇透析開始前1- 2h進(jìn)行；

5.10 保持血管通路的通暢，以保障透析充分性；遵醫(yī)囑每次用50 萬單位尿激酶溶栓半小時(shí)后引血上機(jī)，下機(jī)后用50 萬單位尿激酶封管預(yù)防血栓形成，保證血流量達(dá)到充分透析的目的；

5.11 適當(dāng)增加透析次數(shù)，以此減少每次的超濾量，防止低血壓的發(fā)生，并保證透析充分性。由原來的2次/周改為3次/周；超濾量由原來設(shè)定的3kg改為2.5 kg；

5.12 指導(dǎo)患者透析后活動(dòng)下肢以利血液回流，避免體位的突然變化發(fā)生體位性低血壓；

5.13 指導(dǎo)患者使用血壓計(jì)，在家中定期監(jiān)測血壓；對(duì)自己的血壓做到心中有數(shù)，如有血壓較高或過低，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；

5.14 糾正貧血，加強(qiáng)營養(yǎng)，以改善心肌低氧及營養(yǎng)狀態(tài)，改善心功能?；颊咦栽V不敢吃肉類食品，擔(dān)心磷超標(biāo)。告知肉類和蔬菜都要吃，營養(yǎng)才均衡，并告知正確的烹飪方法：將肉類或蔬菜加水煮熟，棄去湯只吃渣（肉和蔬菜），這樣既保證營養(yǎng)磷也不會(huì)高；

5.15 適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，減少感冒。

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