石彥鳳 杜紅霞

【摘? 要】目的：探討引產(chǎn)后清宮時(shí)機(jī)的選擇對(duì)宮腔粘連的預(yù)防價(jià)值。方法：選擇某婦幼保健院2017年1月～2018年2月間入院行中期妊娠引產(chǎn)的患者共120例，依據(jù)患者自愿原則分為觀察組：胎兒娩出后72小時(shí)陰道彩超提示宮內(nèi)殘留且殘留物最大徑線≤3cm，陰道出血量少于月經(jīng)量者，給予米非司酮片25mg口服12天，不予清宮;于胎兒娩出后14天再次復(fù)查陰道彩超，仍提示宮內(nèi)殘留者及時(shí)清宮，未提示者不清宮;對(duì)照組：胎兒娩出后72小時(shí)陰道彩超提示宮內(nèi)殘留且殘留物最大徑線≤3cm，陰道出血量少于月經(jīng)量者，及時(shí)行清宮術(shù)。于清宮術(shù)后第1、3月進(jìn)行隨訪，對(duì)比兩組患者的月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)量情況、術(shù)后第3月卵泡晚期子宮內(nèi)膜厚度、術(shù)后行宮腔鏡檢查結(jié)果。結(jié)果：兩組患者的年齡、體重、孕產(chǎn)次、妊娠周數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者在術(shù)后第1、3月晚卵泡期對(duì)子宮內(nèi)膜測(cè)量厚度的比較，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。自覺(jué)月經(jīng)量減少者，兩組在第1月有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，到第3個(gè)月兩者感覺(jué)上就沒(méi)有明顯差異了P>0.05。而在術(shù)后第4個(gè)月復(fù)查宮腔鏡是，我們觀察組正常宮腔比例達(dá)71.67%與對(duì)照組相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。發(fā)生宮腔粘連的患者中，觀察組多為輕度（Ⅰ-Ⅱ）粘連，而對(duì)照組中重度（Ⅲ、Ⅳ）達(dá)10%，輕度粘連者數(shù)量上也多于對(duì)照組，但由于數(shù)例較少，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。結(jié)論：中期妊娠引產(chǎn)后給予米非司酮片口服，推遲清宮時(shí)間，對(duì)改善患者預(yù)后，保護(hù)婦女生殖功能，具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】中期妊娠引產(chǎn);清宮時(shí)機(jī);選擇;宮腔粘連;預(yù)防價(jià)值

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年9月～2017年12月于湖北省婦幼保健院入院治療的中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)患者共120例，引產(chǎn)條件：①因個(gè)人自身意愿要求終止妊娠者;②因胎兒原因：胎兒畸形（指胎兒結(jié)構(gòu)異?；蛉旧w、基因異常）、胎兒水腫或胎死腹中而要求終止妊娠引產(chǎn)者;③因患者自身身體因素如妊高癥、妊娠糖尿病等，無(wú)法治療緩解，經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定需終止妊振者。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：引產(chǎn)患者胎兒孕周大于16周但不超過(guò)28周;術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能全套、肝腎功能檢查及心電圖檢測(cè)等結(jié)果無(wú)異常）;于引產(chǎn)前1周內(nèi)在我院行陰道彩超檢查，了解胎兒大小、胎位、羊水深度及胎盤位置有無(wú)低置或植入等引產(chǎn)禁忌;胎兒娩出術(shù)后72小時(shí)陰道彩超提示宮內(nèi)殘留且殘留物最大徑線≤3cm，陰道出血量少于月經(jīng)量;可以完成術(shù)后1至3個(gè)月的臨床觀察。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒孕周低于16周或超過(guò)28周;于引產(chǎn)前1周內(nèi)在我院行陰道彩超檢查，了解胎兒大小、胎位、羊水深度及胎盤位置等不合適進(jìn)行羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)者;患者合并心臟病、高血壓、青光眼、哮喘、癲癇發(fā)作期等不合適進(jìn)行羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)患者;胎兒娩出術(shù)后72小時(shí)陰道彩超提示宮內(nèi)殘留者且殘留物最大徑線>3cm或陰道出血量多于月經(jīng)量;無(wú)法遵醫(yī)囑堅(jiān)持術(shù)后3個(gè)月隨訪;

1.2方法

1.2.1中期妊娠引產(chǎn)方式

①兩組患者均于手術(shù)前二天給予復(fù)方米非司酮（米非司酮30mg，雙炔失碳酯5mg;湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040365）二份口服，早、晚各服1片，間隔12小時(shí);第二天上午進(jìn)行陰道彩超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺注入利凡諾100mg引產(chǎn)（乳酸依沙吖啶注射液，每支2mL：50mg;青海制藥廠有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H63020043）。②利凡諾注射液子宮腔內(nèi)注射方式：常規(guī)消毒鋪巾，陰道彩超監(jiān)測(cè)并定位，使用9號(hào)腰穿針進(jìn)行羊膜腔穿刺，回抽見清亮羊水，隨即注入利凡諾爾100mg+注射用水20mL。③羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)后72h未發(fā)動(dòng)宮縮認(rèn)為引產(chǎn)失敗，不納入本研究。

1.2.2引產(chǎn)術(shù)后清宮分組

引產(chǎn)患者如果出現(xiàn)如下情況①當(dāng)胎兒娩出后30分鐘胎盤仍未娩出;②娩出胎盤有小葉缺失;③或產(chǎn)時(shí)陰道活動(dòng)性出血超過(guò)200m，則需及時(shí)行鉗刮術(shù)。但是手術(shù)僅鉗夾殘余胎盤組織止血，不搔刮宮腔;否則無(wú)需行任何宮腔操作。所有患者于產(chǎn)后72小時(shí)行陰道陰道彩超檢查。如陰道陰道彩超提示流產(chǎn)完全，無(wú)需清宮術(shù)，不納入本次研究。所有患者均自愿入組，了解處理流程并行知情同意書同意。觀察組：產(chǎn)后72小時(shí)陰道彩超提示宮內(nèi)殘留者且殘留物最大徑線≤3cm，陰道出血量少于月經(jīng)量的患者;處理方式：不行清宮術(shù)，僅給予米非司酮片（25mg/片，湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551）25mg口服12天，胎兒娩出后14天再次復(fù)查陰道彩超，仍提示宮內(nèi)殘留者及時(shí)清宮，未提示者不清宮;對(duì)照組：胎兒娩出后72小時(shí)陰道彩超提示宮內(nèi)殘留者且殘留物最大徑線>3cm，陰道出血量少于月經(jīng)量的患者;處理方式：立即行清宮術(shù)。

1.2.3術(shù)后隨訪

隨訪流程：①對(duì)于月經(jīng)恢復(fù)的患者，在第一次月經(jīng)周期的卵泡晚期返院復(fù)診，觀察術(shù)后出血時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、月經(jīng)量，并于卵泡晚期行陰道彩超檢測(cè)記錄子宮內(nèi)膜厚度。②對(duì)于術(shù)后42天月經(jīng)沒(méi)有恢復(fù)的患者，第42天返院復(fù)診，了解術(shù)后出血天數(shù)并行陰道彩超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度;其后先行黃體酮撤退試驗(yàn)：天然黃體酮膠囊100毫克/天，連續(xù)口服5天，觀察停藥十天有否月經(jīng)來(lái)潮;如有月經(jīng)恢復(fù)，則進(jìn)入隨訪周期;如無(wú)月經(jīng)來(lái)潮則行宮腔鏡檢測(cè)及人工周期。③術(shù)后第三月月經(jīng)復(fù)潮后卵泡晚期再次復(fù)診，詢問(wèn)月經(jīng)量及陰道彩超檢測(cè)卵泡晚期子宮內(nèi)膜厚度。所有患者術(shù)后第四月均行宮腔鏡檢查

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料結(jié)果以“x±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、孕次、產(chǎn)次、妊娠周數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 結(jié)論

引產(chǎn)術(shù)后的子宮極軟、充血，子宮內(nèi)膜間質(zhì)疏松、水腫、此時(shí)行刮宮手術(shù)極易損傷內(nèi)膜基底層甚至肌層造成宮腔粘連。但是產(chǎn)后一周子宮就后明顯減小，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸管復(fù)原，子宮內(nèi)膜開始修復(fù)，因此推遲引產(chǎn)后清宮的時(shí)間對(duì)減少產(chǎn)后患者內(nèi)膜損傷、感染及宮腔粘連的發(fā)生有積極意義，值得推廣。

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