宋書建

【摘? 要】目的：觀察血液灌流（HP）和血液透析濾過（HDF）聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)難治性高血壓（RH）患者的療效。方法：將52例患者隨機(jī)分為聯(lián)合血液灌流（HP）組和血液透析濾過（HDF）組，HP組在每周2次常規(guī)HD+每周1次HD+HP治療;HDF組行每周2次常規(guī)HD治療+1次HDF治療，HDF采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的4008S和4008B血液透析機(jī)。結(jié)果：26例患者經(jīng)過HP及HDF治療后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、甲狀旁腺素水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HB、ALB、干體重變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），血壓均有改善。結(jié)論：尿毒癥患者RH的發(fā)生與中大分子毒素以及繼發(fā)性甲旁亢等有關(guān)，HP及HDF為有效的控制尿毒癥患者高血壓的方法，HP優(yōu)于HDF。

【關(guān)鍵詞】血液灌流;血液透析濾過;尿毒癥;難治性高血壓;維持性血液透析

我院自2016年1月～2018年12月，共收治慢性腎衰竭（尿毒癥期）患者達(dá)到上述難治性高血壓標(biāo)準(zhǔn)者26例，探討有效的治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：52例患者均為維持性HD患者，經(jīng)每周2～3次，每次4h充分透析半年以上，已達(dá)干體重，透析間期體重增加不超過干體重的5%，且透析充分，Kt/v>1.2，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用足量三聯(lián)以上的降壓藥物，甚至4、5聯(lián)仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓。將52例RH患者隨機(jī)分為HDF組和HP組，每組26例。HDF組男16例，女10例，年齡25～58歲，平均年齡（42.5±3.7）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，糖尿病腎病4例，多囊腎4例。HP組男20例，女6例，年齡（20～62）歲，平均年齡（44.7±4.8）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，糖尿病腎病4例，多囊腎3例，慢性梗阻性腎臟病1例。兩組患者性別、年齡、病因、降壓方案等基礎(chǔ)資料差異無(wú)顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法HP組在每周2次常規(guī)HD+每周1次HD+HP治療;HDF組行每周2次常規(guī)HD治療+1次HDF治療，HDF采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的4008S和4008B血液透析機(jī)。血濾采用費(fèi)森F60濾器，置換液量30L/次，透析采用F6HPS透析器（聚楓膜）;HP采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HAl30型一次性使用血液灌流器。灌流器串聯(lián)在透析器之前，先灌流、透析2h，達(dá)到飽和后取下灌流器，再繼續(xù)透析2h。兩組患者均根據(jù)需要使用促紅素等藥物治療及調(diào)整用量。

1.3觀察指標(biāo)：觀察治療前、治療8周后兩組收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，同時(shí)測(cè)定兩組患者治療前后血紅蛋白和血PTH、腎功能、白蛋白，計(jì)算8w治療過程干體重的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：結(jié)果以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差和百分率表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)計(jì)量資料作t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料作X2檢驗(yàn)P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：只需2聯(lián)以下降壓藥，降壓藥減少，BP<140/90mmHg;有效：仍需3聯(lián)或以上降壓藥，降壓藥減少或未減少，BP<140/90mmHg;無(wú)效：服用超過3聯(lián)降壓藥，降壓藥未減少，BP>140/90mmHg。

2 結(jié)果

2.1療效：治療前HDF組、HP組患者收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，血紅蛋白、血PTH、腎功能、白蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后，兩組患者收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和血PTH濃度均下降，HP組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），HDF組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HP組治療后的上述各項(xiàng)指標(biāo)與HDF組治療后比較下降顯著（P<0.05），兩組8周治療過程干體重的變化、血紅蛋白、腎功能（肌酐）、白蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

尿毒癥MHD的患者中，大多數(shù)都有高血壓，而且不易控制。透析患者合并高血壓的發(fā)病機(jī)制主要與容量負(fù)荷增加、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加、內(nèi)皮原性縮血管活性物質(zhì)的增加、擴(kuò)血管物質(zhì)的減少、促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用、甲狀旁腺激素分泌等因素有關(guān)[1]。大多數(shù)HD患者發(fā)生高血壓的原因與水鹽負(fù)荷過多有關(guān)，然而有部分患者，甚至報(bào)道有約49%的患者盡管通過血液透析去除了水份，血壓仍未能恢復(fù)正常，部分甚至更高，從而被稱作“透析RH”。一般認(rèn)為其原因是腎素依賴以及中分子物質(zhì)清除不充分?；颊咴谕肝銮昂缶３州^高的血壓，透析脫水后，可使腎素分泌增加，使高血壓惡化，促使血流加速損傷內(nèi)皮細(xì)胞致內(nèi)皮素分泌增加，內(nèi)皮素是強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)，使腎血流量、腎小球?yàn)V過率顯著下降，腎臟缺血、缺氧，RA、Angll分泌增加，使內(nèi)皮素釋放增加，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致RH。PTH是影響尿毒癥高血壓的重要中分子毒素之一。PTH與血管平滑肌上的受體結(jié)合，引起鈣離子內(nèi)流，血管平滑肌收縮，血壓升高。PTH還刺激平滑肌細(xì)胞肥大。產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚和高血壓。HDF通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流高效清除中分子物質(zhì)。樹脂吸附罐的吸附比表面積大，吸附速率快，具有相對(duì)吸附特異性，可吸附相對(duì)分子質(zhì)量較大的物質(zhì)，并能有效清除尿毒癥患者血清瘦素、甲狀旁腺素等中分子毒素、改善患者皮膚瘙癢等癥狀。HA型樹脂吸附劑外層包被白蛋白火棉膠，外表光滑，有效避免了血液直接和吸附劑接觸而產(chǎn)生的血細(xì)胞、白蛋白等的破壞，具有較好的生物相容性，故本研究發(fā)現(xiàn)其治療過程中對(duì)血細(xì)胞、白蛋白、球蛋白等物質(zhì)無(wú)顯著影響。我們考慮這兩種方式都可以清除中分子毒素，有利于改善頑固性高血壓患者的血壓。所以比較這兩種治療的效果。結(jié)果證實(shí)這兩種治療方法對(duì)頑固性高血壓都是有效的，且都沒有影響患者的腎功能、白蛋白、血紅蛋白和干體重。我們認(rèn)為是清除了體內(nèi)的中分子物質(zhì)如血漿腎素（RA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、甲狀旁腺素（PTH）等所致。HP組療效優(yōu)于HDF組。通過本實(shí)驗(yàn)的研究，我們認(rèn)為使用HAl30型一次性使用無(wú)菌血液灌流器作HD+HP療法生物相容性好，不良反應(yīng)少，療效好，唯價(jià)格昂貴，不利于推廣。HD結(jié)合HDF治療價(jià)廉，療效稍差。這兩種方法近期療效比較滿意，遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]湯學(xué)宇，陳燕芳，劉麗君，等.低鈉透析對(duì)合并頑固性高血壓尿毒癥患者血壓和心臟功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（25）：116-117.