李娜 徐愛(ài)玲 牛小慧 劉桂芝

妊娠合并葡萄胎發(fā)生率為1/100000～1/10000，按病理和細(xì)胞遺傳學(xué)分為完全性葡萄胎合并妊娠（ CHM）及部分性葡萄胎合并妊娠（ PHM），現(xiàn)將我院收治的1例部分性葡萄胎合并存活胎兒病例報(bào)道如下：

1 病例資料

患者女，28歲，G2P1，2016年足月順產(chǎn)一男嬰，現(xiàn)身體健康;此次因停經(jīng)14周，B超提示胎盤(pán)異常回聲4天入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2018年5月12日，停經(jīng)40余天惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)1月余好轉(zhuǎn)。入院前4天自訴受外傷后出現(xiàn)陰道出血伴腹痛不適，產(chǎn)檢B超示胎盤(pán)增厚 回聲異常：部分性葡萄胎？，我院復(fù)查彩超示中期妊娠，單活胎，BPD23mm，F(xiàn)L12mm，胎盤(pán)大小14.2cm×4.4cm，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲，呈蜂窩狀 部分性葡萄胎可能。入院查體：T 37.2℃，P108次/rain，BP 124/79mmHg，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。婦科檢查：子宮孕3月余大小，官底臍平，宮口閉，陰道壁無(wú)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。胸透未見(jiàn)異常，血B-HCG 359042.00mIU/mL。初步診斷：1.中期妊娠（宮內(nèi)孕14WG2P1）要求終止妊娠 2.部分性葡萄胎？，與患者及家屬溝通后，患者要求終止妊娠。予口服米非司酮配伍米索前列醇片藥物流產(chǎn)，口服米索前列醇片0.6mg后出現(xiàn)下腹憋痛，伴陰道大量出血，遂急診行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮增大孕5月大小，表面光滑，色粉紅，妊囊完整娩出，囊內(nèi)為一長(zhǎng)約10cm胚胎， 同時(shí)可見(jiàn)大量水泡組織，直徑0.1-2cm不等。取水泡樣組織送病理檢查示部分性葡萄胎。術(shù)后第1日復(fù)查血B-HCG49637.11mIU/mL，術(shù)后第5日復(fù)查血HCG5478.11mIU/mL，術(shù)后2周復(fù)查血HCG125.60mIU/mL，術(shù)后6周HCG降至陰性，至今仍在隨訪中（見(jiàn)附圖）。

2 討論

妊娠合并葡萄胎的臨床類型妊娠合并葡萄胎是一種罕見(jiàn)的疾病，合并胎兒存在的葡萄胎發(fā)生率為1/100000～1/10000次妊娠，發(fā)展至中期甚至晚期妊娠更罕見(jiàn)。分為兩種類型：妊娠合并部分性葡萄胎（panial hydatidi—form mole，PHM）和妊娠合并完全性葡萄胎（complete hydatidi—form mole，CHM）。本病例為中期妊娠 單活胎合并部分性葡萄胎，表現(xiàn)為單個(gè)胎盤(pán)全部葡萄胎變，與活胎同時(shí)存在。

妊娠合并葡萄胎的診斷與單純的葡萄胎相比，妊娠合并葡萄胎的子宮更大，血HCG更高，并發(fā)癥更多，但是其早期診斷仍很困難。CHM與PHM的早期臨床表現(xiàn)具有一些相似性，但兩者在遺傳學(xué)、胎兒預(yù)后、產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率及處理上截然不同。所以一旦臨床發(fā)現(xiàn)胎兒與葡萄胎共存時(shí)，特別患者有保留本次妊娠意愿時(shí)，應(yīng)立即完善相關(guān)檢查，鑒別是CHM還是PHM。CHM的染色體核型為二倍體，顯微鏡下表現(xiàn)為彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生、問(wèn)質(zhì)水腫、無(wú)胚胎及胎兒組織。而PHM的核型90%以上為三倍體，如果胎兒同時(shí)存在，其核型一般也為三倍體，鏡下表現(xiàn)為部分絨毛水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，且常局限于合體滋養(yǎng)細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)胎源性血管。此外，還可見(jiàn)胚胎和胎膜的組織結(jié)構(gòu)。由于三倍體導(dǎo)致胎兒畸形和胎兒生長(zhǎng)受限，PHM合并的胎兒常常無(wú)法存活，很少發(fā)展到中晚期妊娠。本例患者術(shù)前B超檢查提示PHM，因患者及家屬明確表示放棄本次妊娠，術(shù)前擬診斷為PHM，中期妊娠要求中止妊娠，術(shù)后病理證實(shí)PHM。

妊娠合并部分性葡萄胎的治療關(guān)于此類疾病的治療目前存在爭(zhēng)議：是否需要及時(shí)終止妊娠、終止妊娠的時(shí)間和方式。綜合文獻(xiàn)一般認(rèn)為妊娠合并PHM患者胎兒預(yù)后差，不建議發(fā)現(xiàn)后繼續(xù)妊娠，孕早期一般選擇清官術(shù)，孕中期則多用依沙吖啶引產(chǎn)+清官術(shù)終止妊娠。有文獻(xiàn)提出，妊娠合并葡萄胎的胎盤(pán)經(jīng)常位于子宮下段，陰道流血風(fēng)險(xiǎn)較大，可先采取包括球囊擴(kuò)張術(shù)或介入治療后再終止妊娠。本例患者為中期妊娠合并PHM，極為罕見(jiàn)，因患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求結(jié)束本次妊娠，且綜合考慮到孕周、子宮大小等因素，予以口服米非司酮配伍米索前列醇片藥物流產(chǎn)，患者口服米索前列醇片0.6mg后出現(xiàn)下腹憋痛，伴陰道大量出血，遂急診行剖宮取胎術(shù)。

妊娠合并部分性葡萄胎在臨床上較少見(jiàn)，發(fā)展到中晚期妊娠更罕見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)指南對(duì)其臨床診療進(jìn)行規(guī)范，治療過(guò)程中應(yīng)全面評(píng)估患者情況及胎兒存活的可能性，強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化處理的原則。對(duì)于妊娠合并PHM建議盡早終止妊娠。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)此類疾病提高警惕，做到早診斷、早治療。

作者簡(jiǎn)介：

徐愛(ài)玲，婦科主任

牛小慧，婦科醫(yī)生

通訊作者：

劉桂芝，副院長(zhǎng)