李娜 徐愛玲 牛小慧 劉桂芝

妊娠合并葡萄胎發(fā)生率為1/100000～1/10000，按病理和細胞遺傳學分為完全性葡萄胎合并妊娠（ CHM）及部分性葡萄胎合并妊娠（ PHM），現(xiàn)將我院收治的1例部分性葡萄胎合并存活胎兒病例報道如下：

1 病例資料

患者女，28歲，G2P1，2016年足月順產一男嬰，現(xiàn)身體健康;此次因停經14周，B超提示胎盤異?；芈?天入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，末次月經2018年5月12日，停經40余天惡心、嘔吐等早孕反應，持續(xù)1月余好轉。入院前4天自訴受外傷后出現(xiàn)陰道出血伴腹痛不適，產檢B超示胎盤增厚 回聲異常：部分性葡萄胎？，我院復查彩超示中期妊娠，單活胎，BPD23mm，F(xiàn)L12mm，胎盤大小14.2cm×4.4cm，內見多個無回聲，呈蜂窩狀 部分性葡萄胎可能。入院查體：T 37.2℃，P108次/rain，BP 124/79mmHg，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：子宮孕3月余大小，官底臍平，宮口閉，陰道壁無紫藍色結節(jié)。胸透未見異常，血B-HCG 359042.00mIU/mL。初步診斷：1.中期妊娠（宮內孕14WG2P1）要求終止妊娠 2.部分性葡萄胎？，與患者及家屬溝通后，患者要求終止妊娠。予口服米非司酮配伍米索前列醇片藥物流產，口服米索前列醇片0.6mg后出現(xiàn)下腹憋痛，伴陰道大量出血，遂急診行剖宮取胎術，術中見子宮增大孕5月大小，表面光滑，色粉紅，妊囊完整娩出，囊內為一長約10cm胚胎， 同時可見大量水泡組織，直徑0.1-2cm不等。取水泡樣組織送病理檢查示部分性葡萄胎。術后第1日復查血B-HCG49637.11mIU/mL，術后第5日復查血HCG5478.11mIU/mL，術后2周復查血HCG125.60mIU/mL，術后6周HCG降至陰性，至今仍在隨訪中（見附圖）。

2 討論

妊娠合并葡萄胎的臨床類型妊娠合并葡萄胎是一種罕見的疾病，合并胎兒存在的葡萄胎發(fā)生率為1/100000～1/10000次妊娠，發(fā)展至中期甚至晚期妊娠更罕見。分為兩種類型：妊娠合并部分性葡萄胎（panial hydatidi—form mole，PHM）和妊娠合并完全性葡萄胎（complete hydatidi—form mole，CHM）。本病例為中期妊娠 單活胎合并部分性葡萄胎，表現(xiàn)為單個胎盤全部葡萄胎變，與活胎同時存在。

妊娠合并葡萄胎的診斷與單純的葡萄胎相比，妊娠合并葡萄胎的子宮更大，血HCG更高，并發(fā)癥更多，但是其早期診斷仍很困難。CHM與PHM的早期臨床表現(xiàn)具有一些相似性，但兩者在遺傳學、胎兒預后、產科并發(fā)癥的發(fā)生率及處理上截然不同。所以一旦臨床發(fā)現(xiàn)胎兒與葡萄胎共存時，特別患者有保留本次妊娠意愿時，應立即完善相關檢查，鑒別是CHM還是PHM。CHM的染色體核型為二倍體，顯微鏡下表現(xiàn)為彌漫性滋養(yǎng)細胞增生、問質水腫、無胚胎及胎兒組織。而PHM的核型90%以上為三倍體，如果胎兒同時存在，其核型一般也為三倍體，鏡下表現(xiàn)為部分絨毛水腫，滋養(yǎng)細胞增生程度較輕，且常局限于合體滋養(yǎng)細胞，間質內可見胎源性血管。此外，還可見胚胎和胎膜的組織結構。由于三倍體導致胎兒畸形和胎兒生長受限，PHM合并的胎兒常常無法存活，很少發(fā)展到中晚期妊娠。本例患者術前B超檢查提示PHM，因患者及家屬明確表示放棄本次妊娠，術前擬診斷為PHM，中期妊娠要求中止妊娠，術后病理證實PHM。

妊娠合并部分性葡萄胎的治療關于此類疾病的治療目前存在爭議：是否需要及時終止妊娠、終止妊娠的時間和方式。綜合文獻一般認為妊娠合并PHM患者胎兒預后差，不建議發(fā)現(xiàn)后繼續(xù)妊娠，孕早期一般選擇清官術，孕中期則多用依沙吖啶引產+清官術終止妊娠。有文獻提出，妊娠合并葡萄胎的胎盤經常位于子宮下段，陰道流血風險較大，可先采取包括球囊擴張術或介入治療后再終止妊娠。本例患者為中期妊娠合并PHM，極為罕見，因患者及家屬強烈要求結束本次妊娠，且綜合考慮到孕周、子宮大小等因素，予以口服米非司酮配伍米索前列醇片藥物流產，患者口服米索前列醇片0.6mg后出現(xiàn)下腹憋痛，伴陰道大量出血，遂急診行剖宮取胎術。

妊娠合并部分性葡萄胎在臨床上較少見，發(fā)展到中晚期妊娠更罕見。目前國內外尚缺乏相關指南對其臨床診療進行規(guī)范，治療過程中應全面評估患者情況及胎兒存活的可能性，強調遵循個體化處理的原則。對于妊娠合并PHM建議盡早終止妊娠。在臨床工作中，醫(yī)務工作者應對此類疾病提高警惕，做到早診斷、早治療。

作者簡介：

徐愛玲，婦科主任

牛小慧，婦科醫(yī)生

通訊作者：

劉桂芝，副院長