蘇學(xué)寧 李晨 趙凡 膽迎 張培培 尹延英 徐梅松 張曉敏

【關(guān)鍵詞】低鉀性周期性麻痹;原發(fā)性醛固酮增多癥

患者女性，47，右利手，銀行職員，因右肢無(wú)力2天于2018年1月23日入我院。入院前2天于爬山后出現(xiàn)右下肢無(wú)力，尚可行走;入院前1天出現(xiàn)右上肢無(wú)力，右手為著。無(wú)言語(yǔ)不利及感覺(jué)障礙。既往患高血壓2年，甲狀腺功能減退10余年，缺鐵性貧血病10余年。2月前爬山后也有1次類(lèi)似發(fā)作，持續(xù)7天后自行緩解。入院查體：血壓：161/93mmHg，神清，語(yǔ)利， 鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，頸抵抗（-），右上肢近端肌力4+級(jí)，右腕、右手指肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，四肢腱反射減弱，雙巴氏征（-），雙側(cè)肢體痛覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，右側(cè)指鼻和跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。入院時(shí)頭CT報(bào)告雙額少量硬膜下積液。入院診斷：右肢無(wú)力待查 腦梗死？入院后急查血鉀為2.28mmol/L，鈉、氯、腎功能、二氧化碳結(jié)合力、血糖、肝功能正常。心電圖：T波低平，可見(jiàn)u波。立即予靜脈補(bǔ)鉀和口服補(bǔ)鉀，右肢無(wú)力迅速恢復(fù)，1月24日血鉀升至2.41mmol/L時(shí)右肢肌力恢復(fù)正常。入院后予低鈉飲食，馬來(lái)酸左旋氨氯地平2.5mg qd控制血壓，血壓控制在130/80mmHg左右。1月27日血鉀3.55mmol/L。1月24日檢查頭顱MRI報(bào)告雙額頂部少量硬膜下積液，未見(jiàn)新發(fā)梗死灶;頭MRA未見(jiàn)異常。頸部血管超聲未見(jiàn)明顯異常。甲功及甲狀腺抗體化驗(yàn)符合甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎，予左甲狀腺素鈉25ug qd治療。血常規(guī)及貧血相關(guān)化驗(yàn)符合缺鐵性貧血（血紅蛋白104.2g/L），予多糖鐵復(fù)合物0.3 qd 治療。1月26日（同日血鉀為3.11mmol/L）取血化驗(yàn)臥位腎素0.5ng/ng/h（正常值0.60-1.50），臥位醛固酮15.446ng/dl（正常值6-36），計(jì)算臥位血漿醛固酮/腎素活性比值為30.9，內(nèi)分泌科會(huì)診診斷原發(fā)性醛固酮增多癥？ 檢查腎上腺CT報(bào)告右側(cè)腎上腺見(jiàn)一類(lèi)圓形低密度結(jié)節(jié)，直徑1.1cm，CT值8Hu。泌尿外科會(huì)診診斷右腎上腺占位。2018年2月26日在天津醫(yī)大總醫(yī)院行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺切除術(shù)，病理報(bào)告為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)后停止補(bǔ)鉀、停用降壓藥，血壓、血鉀仍保持正常，未再出現(xiàn)肢體無(wú)力。診斷：低鉀性周期性麻痹（hypokalemic periodic paralysis，HoPP），原發(fā)性醛固酮增多癥，右腎上腺皮質(zhì)腺瘤。

討論

HoPP是與低鉀血癥相關(guān)的發(fā)作性肌肉軟癱綜合征，原發(fā)性HoPP是遺傳性離子通道病，其他疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒、藥物（甘草、噻嗪類(lèi)利尿劑等）、腹瀉等可導(dǎo)致繼發(fā)性HoPP。HoPP通常表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力，重者表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身肌無(wú)力，累及軀干肌及四肢肌，口面部肌肉或呼吸肌偶可受累。發(fā)作前常常有高碳水化合物飲食、持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因。HoPP一般出現(xiàn)在早晨醒來(lái)時(shí)，發(fā)作時(shí)間自幾小時(shí)至數(shù)天不等。發(fā)作時(shí)血鉀降低，補(bǔ)鉀治療后肌無(wú)力可迅速緩解。肌無(wú)力嚴(yán)重程度和血鉀水平并不完全平行^[1]。除典型的對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力外， HoPP導(dǎo)致其他形式肌無(wú)力的報(bào)道逐漸增多，如雙下肢截癱、偏癱^[2，3]、單肢癱^[4，5]等。Chiang等^[2]報(bào)告1例24歲女性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒患者出現(xiàn)急性起病的右肢無(wú)力，查血鉀為2.0mmol/L，補(bǔ)鉀至血鉀為3.2mmol/L時(shí)肌力完全恢復(fù)。Lu等^[3]報(bào)告1例低血鉀麻痹的52歲男性，早期癥狀表現(xiàn)為急性起病的純運(yùn)動(dòng)右肢輕偏癱。Mohapatra等^[1]報(bào)道在50例低鉀性軟癱中， 54%表現(xiàn)為四肢輕癱，36%表現(xiàn)為輕截癱，10%表現(xiàn)為輕偏癱。

目前普遍認(rèn)為HoPP與骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)外K⁺濃度的波動(dòng)有關(guān)。細(xì)胞內(nèi)K⁺含量占全身總量98%，其中骨骼肌K⁺含量約占70%，骨骼肌是體內(nèi)緩沖、平衡血鉀波動(dòng)的最重要的單一組織。Na⁺/K⁺-ATP酶（NKA）主要分布在骨骼肌細(xì)胞膜表面，其活性可以調(diào)節(jié)細(xì)胞外鉀的濃度^[6]。血K⁺濃度平時(shí)由腎臟維持，短期或急驟的K⁺濃度變化主要由骨骼肌細(xì)胞膜上的NKA和K⁺通道調(diào)控。骨骼肌的NKA活性增加后，可促進(jìn)K⁺向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)胞外K⁺濃度和血K⁺降低，導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞膜去極化異常而發(fā)生肌無(wú)力。NKA活性受多種因素的影響。醛固酮增多可激活骨骼肌NKA的活性^[7]，甲狀腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰島素等也可增強(qiáng)NKA的活性，導(dǎo)致HoPP發(fā)生。情緒激動(dòng)、發(fā)熱等應(yīng)激情況引起腎上腺素、皮質(zhì)醇等釋放增加而激活NKA的活性。劇烈運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)NKA活性^[8]。骨骼肌的NKA活性可以是非對(duì)稱(chēng)分布的^[9]，對(duì)應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)在不同的骨骼肌可以變化很大^[10]， 經(jīng)常使用的肌肉NKA活性增強(qiáng)。Chui等^[5]報(bào)告1例患HoPP的48歲女性鋼琴教師，表現(xiàn)為發(fā)作性左手拇指無(wú)力，檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥、左側(cè)腎上腺占位，手術(shù)切除腎上腺占位后無(wú)力消失，病理證實(shí)是腎上腺皮質(zhì)腺瘤，作者認(rèn)為此患者職業(yè)中常常使用拇指及醛固酮增多均增加NKA活性，使左手拇指易于發(fā)生HoPP，而不是典型的對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力。

本例HoPP、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)腺瘤診斷明確?；颊逪oPP發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為少見(jiàn)的右手為著的右側(cè)肢體無(wú)力，可能與以下因素有關(guān)：患者可能存在潛在的骨骼肌NKA活性分布不對(duì)稱(chēng)（右肢較左肢高）;患者為右利手、銀行職員，工作中頻繁使用右手可造成右手肌肉NKA活性增強(qiáng);醛固酮增多及發(fā)作前的過(guò)度運(yùn)動(dòng)均可激活NKA。腎上腺瘤切除后醛固酮水平恢復(fù)正常， NKA活性降低，HoPP發(fā)作消失。本例提示HoPP的臨床表現(xiàn)多樣，對(duì)急性起病的偏癱或單個(gè)肢體遠(yuǎn)端無(wú)力，除考慮急性腦卒中外，應(yīng)考慮HoPP的可能，盡快完善血鉀化驗(yàn)。對(duì)伴有高血壓的HoPP患者，應(yīng)完善血漿醛固酮/腎素比值、腎上腺CT以篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。

參考文獻(xiàn)

[1]Mohapatra BN， Lenka SK， Acharya M， Majhi C， Oram G，Tudu KM.Clinical and aetiological spectrum of hypokalemic flaccid paralysis in western Odisha[J].J Assoc Physicians India，2016，64：52-58.

[2]Chiang WF， Yeh FC， Lin SH. Unilateral paralysis associated with profound hypokalemia[J].Am J Emerg Med，2012，30：2100.e5-7.

[3]Lu YT， Lan MY， Liu JS， Chen WH. An unusual presentation of hypokalemic paralysis with evolving pure motor hemiparesis[J].J Clin Neurosci，2011，18：716-719.

[4]Negrotto L，Barroso FA.Focal hypokalemic paralysis： report of 2 cases and review of the literature[J].J Clin Neuromuscul Dis，2012，14：21-27.

[5]Chui C，Chen WH，Yin HL.Periodic drop thumb，hypokalemia and adrenal adenoma[J].Med Princ Pract，2014，23：80-82.

[6]McDonough AA，Thompson CB，Youn JH.Skeletal muscle regulates extracellular potassium[J].Am J Physiol Renal Physiol，2002，282：F967-974.

[7]Phakdeekitcharoen B，Kittikanokrat W，Kijkunasathian C，et al.Aldosterone increases Na⁺-K⁺-ATPase activity in skeletal muscle of patients with Conn's syndrome[J].Clin Endocrinol（Oxf），2011，74：152-159.