河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（471000）田聰 趙博文 關(guān)東方

手術(shù)室是醫(yī)院耗材使用量最大的科室[1]，再加上醫(yī)療水平的提高，耗材使用的數(shù)量和種類也在逐漸增加，這些提高了手術(shù)的效率和安全性，但這增加了手術(shù)室記賬工作的任務(wù)量。從使用到劃價再到記賬，各個環(huán)節(jié)稍有不慎就會有可收費耗材漏收費和錯收費情況的發(fā)生。這就會給病人、科室和醫(yī)院帶來損失。如何杜絕漏收費現(xiàn)象的發(fā)生，引發(fā)了全科室人員的關(guān)注和思考。品管圈（Quality Control Circle，QCC）活動是由日本石川馨博士創(chuàng)立1962年，現(xiàn)今應(yīng)用于生產(chǎn)服務(wù)的各個領(lǐng)域[2]，其主要方法就是將工作性質(zhì)相近的人員組織成一個活動圈，利用頭腦風(fēng)暴法查找所面臨問題的真因，經(jīng)過PDCA循環(huán)過程來解決各種問題，從而持續(xù)不斷地提高工作效率、改善工作成果[3]。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，品管圈的應(yīng)用，大大提高了醫(yī)務(wù)人員工作的效率和質(zhì)量[4]。為降低我院手術(shù)室可收費耗材漏收費的發(fā)生率，我們科室引入了品管圈活動，自2017年2月～2017年10月進行了為期9個月（36周）的管理工作，取得了良好的進展，現(xiàn)報道如下。

1 品管圈運行程序

1.1 品管圈成立 本科品管圈小組設(shè)1名圈長、1名秘書、14名圈員，均是根據(jù)自覺自愿、科學(xué)選舉的方法選舉產(chǎn)生，由護士長任督導(dǎo)員。主持大家對提案的主題進行打分，最終選出“降低手術(shù)可收費耗材漏收費的發(fā)生率”作為本次品管圈活動的議題。

1.2 主題選定 由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴從手術(shù)室工作不足之處中尋找問題，提案5件，根據(jù)重要性、迫切性、上級政策、可行性四個方面利用“5、3、1”評分法進行評價打分，最終選定“降低手術(shù)可收費耗材漏收費的發(fā)生率”為活動主題。明確可收費耗材漏收費的發(fā)生率的計算方法為：可收費耗材漏收費的發(fā)生率=發(fā)生可收費耗材漏收費的手術(shù)例數(shù)/手術(shù)總例數(shù)×100%，圈名設(shè)為“錢景圈”，設(shè)立圈徽，寓意減少支出、增加效益、加強管理、醫(yī)患雙贏、前（錢）景無量。

1.3 擬定活動計劃 明確主題后，通過圈員商討繪制活動計劃甘特圖，本次“錢景圈”活動時間為36周，第1周：選定主題與計劃擬定；第2～5周：現(xiàn)狀把握；第6～9周：設(shè)定目標(biāo)、解析原因、擬定對策；第10～24周：對策實施與檢討；第25～36周：效果確認(rèn)、制定標(biāo)準(zhǔn)化并且持續(xù)改進。

1.4 現(xiàn)狀把握 收集數(shù)據(jù)，調(diào)出2016年7月～9月手術(shù)室收費單，統(tǒng)計每月手術(shù)總例數(shù)和可收費耗材漏收費例數(shù)，計算出每月漏收率及三個月的總漏收率。統(tǒng)計出每種耗材漏收費例數(shù)，繪制出柏拉圖，根據(jù)“80/20”原則，確定出需要改善的重點為尿管、可吸收線和膠原蛋白海綿這三項。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 通過品管圈方法的目標(biāo)值設(shè)定公式，對可收費耗材漏收費的發(fā)生率進行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）。在主題選定時根據(jù)得分，該主題的圈能力為70%。改善重點是使尿管、可吸收線、膠原帶白海綿這三項導(dǎo)致的可收費耗材漏收費的發(fā)生率下降。目標(biāo)設(shè)定值為6.2%－（6.2%×76%×70%）＝2.9%，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后數(shù)據(jù)－善前數(shù)據(jù)）／（目標(biāo)設(shè)定值－改善前數(shù)據(jù)）×100%。

附表 實施品管圈前后漏收費數(shù)據(jù)比較

1.6 問題解析 采用頭腦風(fēng)暴法對尿管、膠原帶白海綿和可吸收線漏收費的原因進行解析，分別繪制出魚骨圖。查找出問題真因：尿管和膠原帶白海綿漏收費的真因有：新增收費項目、護士不了解收費項目的變更、收費錯漏反饋不及時、對收費單沒有做到雙人核對?？晌站€漏收費的真因是：護士專科輪轉(zhuǎn)時收費項目不熟悉、收費錯漏反饋不及時、無?？剖召M單、對收費單沒有做到雙人核對。

1.7 擬定對策 根據(jù)六合分析法原理，詳細(xì)擬定對策，并對每一對策進行打分。將采納的對策進行匯總歸類，制定出一套集束化護理對策，包括護士方面：加強新人收費培訓(xùn)、加強專科收費培訓(xùn)制作?？剖召M指引、及時傳達(dá)收費項目變更信息、收費錯漏及時反饋；收費制度方面：完善相關(guān)制度、落實雙人核對收費、落實專人督導(dǎo)。

1.8 對策實施

1.8.1 針對“耗材收費項目更新快，收費錯漏反饋不及時”的原因，制定的對策為：①耗材新收費項目做到及時在晨會上告知，連續(xù)3天，同時將其上傳手術(shù)室公共平臺，要求3天內(nèi)閱讀，護長隨機提問，以確保知曉率100%。②當(dāng)值主管及圈員每天檢查收費單，記錄并及時公布到公共平臺 。徹底改善了耗材更新收費項目傳達(dá)不到位、耗材收費錯漏沒有及時反饋到個人、護士對收費重視不足的現(xiàn)狀問題。

附圖 圈能力雷達(dá)圖

1.8.2 針對“專科耗材收費項目特殊性，無?？剖召M單”的原因，制定的對策為：①設(shè)立專科耗材收費指引，放于室間內(nèi)供參考對照。②將?？剖召M納入?？平M學(xué)習(xí)內(nèi)容 。③全科統(tǒng)一培訓(xùn)收費。徹底改善了沒有專科耗材收費指引、無專科組耗材收費專項學(xué)習(xí)、收費培訓(xùn)不系統(tǒng)的現(xiàn)狀問題。

1.8.3 針對“術(shù)畢收費雙人核對執(zhí)行不規(guī)范”的原因，制定的對策為：改善前：①完善雙人核對收費制度并加強培訓(xùn)。②提高對收費的重視程度。③當(dāng)值主管每日督導(dǎo)，對未雙人核對收費單人員名單在科室公共平臺上發(fā)布。徹底改善了收費制度不明確、雙人核對制度落實不到位、缺乏監(jiān)督的現(xiàn)狀問題。

2 結(jié)果

2.1 有形的成果 實施前數(shù)據(jù)采用2016年7月～9月手術(shù)室收費單統(tǒng)計據(jù)，三個月共計手術(shù)3484例，漏收費216例，漏收費率為6.2%；實施后采用2017年7～9月手術(shù)室收費單統(tǒng)計據(jù)，三個月共計手術(shù)1148例，漏收費31例，漏收費發(fā)生率為2.7%。應(yīng)用GraphPadPrism5統(tǒng)計軟件，漏收費例數(shù)比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。x2值為18.3，P＜0.01差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（如附表所示）。比較品管圈活動實施前后，漏收費發(fā)生率明顯降低。目標(biāo)達(dá)成率=（2.7%-6.2%）/（2.9%-6.2%）×100%=106.1%，超過預(yù)期目標(biāo)。進步率=（6.2%-2.7%）/6.2%×100%=56.5%。

2.2 無形的成果 無形成果 品管圈活動開展前后對每一位圈員就繪制柏拉圖、用魚骨圖解析問題等一系列品管手法、工作責(zé)任心、幸福感、積極性、自信心、溝通能力、團隊精神、解決問題能力8個方面進行調(diào)查，結(jié)果表明，所有指標(biāo)均有提高，尤其在團隊精神、工作責(zé)任心和積極性方面（如附圖）。

3 討論

3.1 手術(shù)室作為外科系統(tǒng)的核心科室，漏賬的發(fā)生會給科室和整個外科系統(tǒng)帶來損失[5]；錯記和多記又會給患者帶來損失，引發(fā)患者滿意度降低，甚至投訴、醫(yī)鬧等事件的發(fā)生，所以正確記賬又是手術(shù)室工作的一個重要環(huán)節(jié)。通過本次品管圈活動制定了《手術(shù)室收費制度》和《手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)操作流程》，有利于對策的執(zhí)行。使護理工作有制度可依，有流程可循，使工作程序化、簡便化，進而提高工作的效率和記賬的準(zhǔn)確性。

3.2 本次品管圈活動為圈員提供了一種遇到問題解決問題，不斷提升護理質(zhì)量的方法，提升了圈員對工作中遇到的問題主動的探究原因、尋找解決方法的積極性。整個活動過程中，全體圈員主動參與，積極尋找引起漏賬發(fā)生的原因，并且積極制定對策，提升了圈員質(zhì)量控制意識和工作能力[6]。