吳志美 喻海忠 袁建芬

（江蘇省南通市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 南通 226001）

全國(guó)世界的蛇大約有3000種左右，其中毒蛇占1/5。我國(guó)共有蛇178種，包括50種毒蛇在內(nèi)。我國(guó)亞熱帶各地地形復(fù)雜，植被繁茂，蛇和種類(lèi)和數(shù)量都是很多的。毒蛇咬傷是一種急性外傷性疾病，病情十分復(fù)雜，患者被蛇咬傷后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，頭昏、復(fù)視、眼瞼下垂，胸悶、氣促，全身肌肉酸痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，若搶救不及時(shí)，患者可死于呼吸衰竭、腎功能衰竭或循環(huán)衰竭。蛇毒素激活體內(nèi)的凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致患者凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)異常，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)毒蛇咬傷后凝血功能的變化研究報(bào)道較多[1-2]，但對(duì)咬傷后纖溶和抗凝系統(tǒng)的變化報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)毒蛇咬傷患者治療前后纖溶和抗凝系統(tǒng)的變化進(jìn)行了研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2015年9月至2017年12月就診的蛇傷患者130例。男35例，女64例，年齡31～65歲。取同期在我院的健康體檢者30例，設(shè)為正常組，男11例，女19例，年齡31～65歲。患者組和正常組均排除嚴(yán)重心、肝以及腎功能損傷；感染、腫瘤或者其他嚴(yán)重消耗性疾病。

1.2 檢測(cè)方法：清晨空腹抽取患者靜脈血1.8 mL，加入含0.2 mL檸檬酸鈉（109 mmol/L）的真空抗凝管內(nèi)混勻，以1500×g離心10 min，分離血漿，采用免疫比濁法測(cè)定FDP、D-Dime，采用發(fā)色底物法測(cè)定AT-Ⅲ。儀器為邁瑞RAC-1800全自動(dòng)血凝儀，試劑、定標(biāo)血漿和質(zhì)控品均由上海長(zhǎng)島公司提供。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按儀器及試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，質(zhì)控品隨樣本一同測(cè)定，F(xiàn)DP、D-Dime、AT-Ⅲ質(zhì)控檢測(cè)的批間變異系數(shù)均要求小于5%，所有標(biāo)本均在4 h內(nèi)檢測(cè)完。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前各指標(biāo)比較：患者組與正常組比較FDP、D-Dimer顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），AT-Ⅲ水平顯著降低（P＜0.05）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前各指標(biāo)比較（

表1 兩組患者治療前各指標(biāo)比較（

組別 n FDP(mg/L) D-Dime(mg/L) AT-Ⅲ(%)蛇傷組 130 7.41±1.05 0.56±0.38 85.5±13.55正常組 30 6.58±0.66 0.21±0.35 92.1±12.31 t值 - 4.150 4.605 2.334 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討 論

毒蛇在全國(guó)范圍內(nèi)均有不同程度的分布，毒蛇咬傷在我國(guó)南方多見(jiàn)。目前已知我國(guó)有毒蛇50多種，劇毒蛇10多種，毒蛇咬傷是夏季最常見(jiàn)的急性中毒性疾病。被咬傷人群以農(nóng)民為主，且比率漸有升高，女性稍高于男性，高發(fā)年齡段為中老年群體；高發(fā)地區(qū)為農(nóng)村，大多于田間勞作時(shí)發(fā)生蛇傷事件，咬傷部位為四肢，尤以下肢為多見(jiàn)[3]。當(dāng)人被蛇咬傷后毒素很快就會(huì)擴(kuò)散，通過(guò)經(jīng)絡(luò)入血而引起全身中毒癥狀。

蛇毒是毒蛇分泌出來(lái)的一種含有多種酶類(lèi)的毒性蛋白質(zhì)、多肽類(lèi)物質(zhì)，也是毒蛇咬人后引起中毒反應(yīng)的物質(zhì)。蛇毒素可分為血液循環(huán)毒素、神經(jīng)毒素、混合毒素以及細(xì)胞毒素[4]，是一種有類(lèi)似凝血ā的酵素。毒素會(huì)提高溶血毒素的溶血速度，導(dǎo)致毛細(xì)血管中沉積大量的凝血，同時(shí)毒素通過(guò)干擾患者的凝血機(jī)制，使患者的止凝血機(jī)制發(fā)生變化[5-6]。機(jī)體正常情況下體內(nèi)凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)相互對(duì)抗又相互依存，保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài) 。但毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲(chóng)叮咬均會(huì)導(dǎo)致凝血及抗凝平衡打破，凝血、抗凝系統(tǒng)紊亂，表現(xiàn)凝血高凝狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解的終產(chǎn)物，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物。FDP是反映血栓繼發(fā)性纖溶的敏感指標(biāo)。D-Dimer、FDP水平升高反映了體內(nèi)纖溶活性增強(qiáng)，D-Dimer水平升高還特異性地提示機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，有交聯(lián)的纖維蛋白形成并溶解[7-8]。AT-Ⅲ是體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)，是凝血酶的主要抑制物，AT-Ⅲ水平能反映患者自身抗凝能力是否正常。檢測(cè)D-Dimer、FDP、AT-Ⅲ對(duì)預(yù)防血栓的發(fā)生有著重要作用[9]。

本研究中，患者組纖溶系統(tǒng)指標(biāo)FDP、D-Dimer 、AT-Ⅲ水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。由此看出：當(dāng)蛇毒進(jìn)入人體后這種類(lèi)似凝血脢的酵素能直接作用于凝纖維蛋白原，生成纖維蛋白Ⅰ單體及復(fù)合物，進(jìn)而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白[10-11]，蛇毒會(huì)將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，進(jìn)而誘發(fā)直接的腎功能損害、腎小管和腎小球損傷。蛇毒中還含有一些間接促凝物質(zhì)如：蛋白水解酶、細(xì)胞毒素等可激活患者的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和外源性凝血系統(tǒng)，進(jìn)而繼發(fā)性纖溶[12-13]，嚴(yán)重者將會(huì)導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。為了有效的改善患者癥狀，降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，治療毒蛇咬傷應(yīng)根據(jù)病情辨證施治，隨證用藥改善癥狀、保護(hù)臟器[14]，抗毒蛇血清的治療是毒蛇咬傷后首選的藥物治療，其可有效中和游離蛇毒，預(yù)防蛇毒隨血液流動(dòng)[15-16]。因此，臨床上蛇咬傷患者治療過(guò)程中應(yīng)該及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血、抗凝及纖溶指標(biāo)，了解患者的病情變化，以防止DIC的發(fā)生。

綜上所述，毒蛇咬傷后除對(duì)并發(fā)臟器功能損害進(jìn)行積極的綜合治療外，同時(shí)根據(jù)凝血、抗凝及纖溶指標(biāo)的結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，使得患者得到正確的治療，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。