武志敏,程五琴

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院,山西 晉中030800)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié),阻塞靜脈腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙。如未予及時(shí)治療,急性期可并發(fā)肺栓塞[1]。外科術(shù)后患者由于麻醉及長(zhǎng)期臥床休息,血流緩慢,血液處于高凝狀態(tài),易導(dǎo)致下肢DVT。因此,在圍手術(shù)期應(yīng)重視預(yù)防DVT。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是護(hù)理工作者運(yùn)用敏銳的觀察力,及時(shí)預(yù)測(cè)患者需求,采取針對(duì)性、預(yù)防性和系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)措施,及時(shí)準(zhǔn)確地為患者提供護(hù)理[2]。近年來(lái)我科高度重視圍手術(shù)期DVT的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,以提升圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年7月晉中市第二人民醫(yī)院普外科行胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)患者132例,年齡22～84歲,平均(66.5±10.92)歲;手術(shù)持續(xù)時(shí)間2.0～6.5 h;臥床時(shí)間≤3 d 55例,臥床時(shí)間≥3 d 77例;高血壓病42例,高血脂38例,糖尿病22例,心血管疾病6例;術(shù)后凝血異常者(D-二聚體＞255 ng/L)8例。所有患者在手術(shù)前均不存在下肢深靜脈血栓情況,同時(shí)未服用抗凝藥且無(wú)相應(yīng)禁忌證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 需行手術(shù)治療者;治療過(guò)程中可能產(chǎn)生深靜脈血栓的高危因素者,如需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息;有高血壓高血脂等基礎(chǔ)性疾病、存在凝血異常等。

2 圍手術(shù)期DVT預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.1 DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

(1)危險(xiǎn)程度判斷 采用Caprini評(píng)分法判斷危險(xiǎn)程度,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)判DVT發(fā)生率[3]。見(jiàn)表1。

表1 Caprini評(píng)分靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

(2)預(yù)防建議 針對(duì)不同的評(píng)分及危險(xiǎn)程度,采取不同的預(yù)防措施[4]。見(jiàn)表2。

表2 靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)防建議

2.2 DVT預(yù)防措施

(1)基本預(yù)防措施 ①雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)?；颊呷∑脚P位,雙腿自然放松,雙足做主動(dòng)足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng),即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動(dòng)腓腸肌舒縮,頻率為24次/min,運(yùn)動(dòng)5 min。②雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)?；颊呷∑脚P位,雙腿自然放松,協(xié)助者雙手握足部協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng),即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮,頻率為24次/min,運(yùn)動(dòng)5 min。③雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。患者取平臥位,雙腿自然放松,踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),頻率15～20次/min,運(yùn)動(dòng)5 min。④雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)?；颊呷∑脚P位,雙腿自然放松,協(xié)助者一手握患者踝部,另一手握足尖,做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),頻率15～20次/min,運(yùn)動(dòng)5 min。⑤膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。踩踏自行車(chē)動(dòng)作,頻率為24次/min,運(yùn)動(dòng)5 min[5]。

(2)物理預(yù)防措施 ①抗血栓彈力襪可促進(jìn)血液回流。②間歇式空氣波治療儀有節(jié)律地進(jìn)行充氣膨脹擠壓、放氣,改善血液循環(huán),使肌肉被動(dòng)運(yùn)動(dòng),增加纖溶系統(tǒng)的活性,預(yù)防深靜脈血栓,消除肢體水腫[6-7]。

(3)藥物預(yù)防措施 常用藥物為低分子肝素鈣/達(dá)分子肝素鈉。①用藥前全面評(píng)估。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史和病史;評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn),選擇合理有效的藥物,定期、規(guī)律監(jiān)測(cè),及時(shí)快速處理。②注射部位選擇。常用部位為腹部或上臂三角肌下緣。由于腹部注射面積大,皮下脂肪多,毛細(xì)血管相對(duì)少,不易形成深部血腫,皮下溫度恒定,藥物吸收快,不受運(yùn)動(dòng)影響,所以注射部位一般多選用腹部。③注射方法。注射前按摩局部,采取平臥屈膝位,消毒局部皮膚,垂直角度拔出針帽,將針頭朝下,空氣彈至藥液上方不排氣。左手拇指、食指提起腹部皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針,無(wú)回血緩慢推注。注射完畢停留10 s,用棉簽輕按注射處,力度以皮膚下陷1 c m為度,至少按壓10 min。

2.3 密切觀察 觀察病情變化,學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)。注意大小便顏色,皮膚黏膜、牙齦有無(wú)出血傾向,避免熱敷腹部以免引起出血,用軟牙刷刷牙。如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3 結(jié)果

采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理后,未發(fā)生DVT情況,且護(hù)理滿意度均較高。見(jiàn)表3。

表3 132例患者DVT發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較(例)

4 討論

DVT是臨床上常見(jiàn)的周?chē)芗膊≈?DVT發(fā)生后可造成肢體腫脹、疼痛、行走障礙,影響患者工作和生活能力,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力,嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命。DVT早期無(wú)癥狀或癥狀輕微,難于發(fā)現(xiàn),易被忽視。因此,預(yù)先分析DVT出現(xiàn)的因素,然后根據(jù)DVT發(fā)生原因采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施尤為重要。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理就是在了解患者基本情況后,有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施。通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施,做好圍手術(shù)期患者的健康指導(dǎo),使患者信任醫(yī)務(wù)人員,并積極配合,可增強(qiáng)治療效果。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可顯著降低外科手術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生率。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施,可有效預(yù)防DVT的發(fā)生。通過(guò)護(hù)理人員協(xié)助、指導(dǎo)患者進(jìn)行床上的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng),可加速下肢靜脈血液流速,有效降低術(shù)后患者DVT發(fā)生率。

我國(guó)臨床護(hù)理人員已經(jīng)意識(shí)到DVT預(yù)防護(hù)理的重要性,但臨床中仍缺乏規(guī)范化的DVT預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南,各地區(qū)、各醫(yī)院DVT預(yù)防護(hù)理措施不一、護(hù)理水平良莠不齊,且DVT相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)工作不健全,這勢(shì)必會(huì)影響DVT預(yù)防護(hù)理工作的推進(jìn)。因此,建立和實(shí)施符合我國(guó)醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀的規(guī)范化的DVT預(yù)防護(hù)理指南,科學(xué)地預(yù)防和處理,為患者提供最佳的護(hù)理實(shí)踐,對(duì)于降低圍手術(shù)期患者DVT的發(fā)生具有重大的意義。