李文明,馬洪進,劉 鈺

(1.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心,北京100010;2.北京市普仁醫(yī)院,北京100062;3.北京市東城區(qū)天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京100050)

牛黃多為復方制劑組方的君藥,又是傳統(tǒng)名貴中藥材[1],始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主驚癇寒熱,熱盛狂痓?！薄度沼帽静荨分杏涊d牛黃“治驚癇抽搦煩熱之疾,清心化熱,利痰涼經(jīng)”。牛黃具有化痰開竅、涼肝息風、清熱解毒的功效,常用于熱病神昏、中風痰迷、驚癇抽搐、咽喉腫痛、口舌生瘡、癰腫疔瘡等疾病的治療?，F(xiàn)代藥理研究亦表明其具有良好的抗驚厥、鎮(zhèn)靜、降壓、抗氧化、護肝利膽、解熱及抗炎作用[2-3]。

1 復方牛黃制劑簡介

目前以牛黃為主藥的中成藥產(chǎn)品眾多,臨床應(yīng)用廣泛,如清開靈注射液、醒腦靜注射液、安宮牛黃丸在臨床急救中取得了良好的療效。牛黃降壓丸治療原發(fā)性高血壓病療效確切,清開靈口服液、牛黃蛇膽川貝液常用于治療急性上呼吸道感染等。

2 牛黃與“上火”

在社區(qū)醫(yī)院門診,常會遇到眩暈口苦、心煩眠差、牙齦腫痛、口舌生瘡、目赤腫痛、咽喉疼痛、大便干燥等病證患者,接診時,患者說自己“上火”了,要求開牛黃解毒片之類的清熱解毒中藥降火。中醫(yī)認為,“上火”是指人體受到“火熱之邪”侵襲而引起全身或局部出現(xiàn)的一系列“熱證”表現(xiàn)。因火性上炎,“上火”之人多數(shù)會有頭面部“熱”的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)頭暈目眩、咽喉干痛、口舌生瘡、牙齦腫痛、顏面疔瘡等癥狀時,均可認為是“上火”。引發(fā)“上火”的具體因素較多,可由風、火、熱、燥等邪氣侵襲引起,亦可由七情所傷、飲食辛辣等引起“火從內(nèi)生”。“上火”的病機主要與臟腑功能失調(diào)有關(guān),所謂五臟六腑皆有“火”。如心煩、失眠、口舌生瘡、面赤口渴、小便黃赤屬心火;咽干腫痛、口氣烘熱、呼吸氣粗、鼻腔干燥屬肺火;口干口臭、牙齦腫痛、胃脘灼痛、善食易饑、大便秘結(jié)屬胃火;煩躁易怒、目赤干澀、眩暈口苦、耳鳴耳聾屬肝火等?！盎稹庇钟刑搶嵵?心、肝膽、胃腸多實火,表現(xiàn)為咽干喉痛、口舌生瘡、牙齦腫痛、口苦便秘等,多見于青壯年;虛火多為肺腎陰虛,表現(xiàn)為潮熱、盜汗、口干不欲飲、心煩、失眠、頭暈、耳鳴等,老年人及一些慢性消耗性疾病者易出現(xiàn)。

“上火”宜采用清熱祛火法治療,中成藥應(yīng)在中醫(yī)辨證論治理論指導下應(yīng)用。牛黃解毒片、牛黃上清丸、牛黃清心丸、牛黃清火丸等,適用于各臟腑實火證。如胃腸實熱者,可用牛黃清胃丸、牛黃解毒片;心火甚者,可選用牛黃清心丸;肝膽有火者,可用九味牛黃丸等;肺火盛者,可用牛黃蛇膽川貝液等。至于肺腎陰虛所致的虛火,當以滋陰降火為主,如知柏地黃丸、麥味地黃丸、口炎清顆粒等,均可酌情選用。臨床清熱解毒藥品種類甚多,選藥時一定要對癥,而且要中病即止。

3 應(yīng)用現(xiàn)狀

為了解復方牛黃制劑的使用現(xiàn)狀,筆者隨機選取2016年清水苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站復方牛黃制劑處方300張進行統(tǒng)計,結(jié)果見表1。

表1 2016年清水苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站復方牛黃制劑處方統(tǒng)計

4 存在問題

通過處方結(jié)果統(tǒng)計,研究發(fā)現(xiàn)復方牛黃制劑臨床使用中存在一些問題。

(1)年齡分布 中老年人過多,占66.0%。所謂“不宜苦寒伐胃腑,陽明無熱不輕攻”。由于這些復方牛黃制劑主要由大黃和清熱解毒類藥物組成,藥性寒涼,容易傷脾胃。老年人及素體脾胃虛寒之人胃腸功能薄弱,生化功能原本不足,任何形寒飲冷均可以對脾胃功能造成極大的傷害,如若泛用、濫用,輕者致病證遷延難愈,重者致寒涼傷中敗胃。臨證使用中,應(yīng)加以注意。

(2)辨證分型 統(tǒng)計數(shù)據(jù)中心火占30.6%,肺火占25.7%,胃火占22.7%,肝火占21.0%。中醫(yī)臨證選方,是在立法前提下進行的,而立法又是在中醫(yī)辨證思維指導下進行的。依證立法,依法選方,這也就是通常所說的“法隨證立,方從法出”。如在辨證的前提下用之,則療效可靠,如不經(jīng)中醫(yī)辨證而泛用,則流弊非淺。故臨床運用復方牛黃制劑,應(yīng)結(jié)合患者癥狀、舌象、脈象特征,辨證屬實火者,再結(jié)合臟腑辨證選合適的藥物治療。

(3)用藥的選擇 聯(lián)合用藥多于單一用藥,與臨床醫(yī)生用藥經(jīng)驗及用藥習慣有關(guān)。需要注意的是,臨床報道復方牛黃制劑與部分西藥存在配伍禁忌[4],對于常用的牛黃制劑也不能盲目使用。如與強心苷類藥品聯(lián)用可能導致心律失常和傳導阻滯;與中樞抑制劑聯(lián)用會增強中樞抑制作用。引起呼吸困難、昏睡、體位性低血壓、昏厥等不良反應(yīng);與硝酸鹽、硫酸鹽類同服,可使雄黃所含的硫化砷氧化,增加毒性;與黃連素、四環(huán)素同服可拮抗黃連素的抗菌作用、降低四環(huán)素類藥的生物利用度而降低療效,故在臨床用藥時應(yīng)從物理、化學、藥理等各方面綜合考慮,合理配伍,謹慎用藥,以保證用藥安全,從而提高臨床治療效果[5]。臨床使用中需嚴格掌握藥物適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng),尤其是復方制劑,避免重復用藥、不合理用藥。

(4)用藥時間 雖然3～7 d用量人數(shù)明顯高于7 d以上者,但7 d以上者也較高。復方牛黃制劑只能起到短暫緩解癥狀的作用,需要隨時根據(jù)診斷和治療效果評估調(diào)整。臨床使用中需要掌握好劑量和療程,僅限于短期使用,防止不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來,因服用甚至濫用復方牛黃制劑而出現(xiàn)不良反應(yīng)的現(xiàn)象屢有報道。如牛黃解毒片致藥疹[6]、剝脫性皮炎[7],牛黃清心丸致共濟失調(diào)[8]等,引起人們的關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計,臨床常見毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)在過敏反應(yīng)與中毒反應(yīng)兩方面[9]。過敏反應(yīng)主要是過敏性藥疹、過敏性哮喘及過敏性休克,中毒反應(yīng)則可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等損害。幾種牛黃制劑均可出現(xiàn)過敏反應(yīng),而牛黃解毒片毒副反應(yīng)相關(guān)報道較多[10]。牛黃解毒片中含有雄黃,其主要成分為三硫化二砷,遇熱易分解氧化,變?yōu)橛袆《镜娜趸?俗稱“砒霜”,超劑量長期服用可導致急性或蓄積中毒。

5 小結(jié)

作為醫(yī)務(wù)工作者,我們應(yīng)客觀地對待中藥的療效作用,以科學的態(tài)度認識中藥的藥效和毒性。只有在使用中藥時趨利避害,才能更大程度地利用好中藥這一天然藥物。