韋愛(ài)華 ，穆 靚 ，劉 莉 ，南淑良 ，彭建美 ，張小用

（1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心，陜西 西安 710068；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710077）

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指鎖骨下動(dòng)脈近心端或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞，管腔內(nèi)壓力下降，引起椎動(dòng)脈血液逆流，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足所產(chǎn)生的一組臨床癥狀［1］。其發(fā)病率較低，多見(jiàn)于中老年合并其他外周血管疾病患者，尤其是嚴(yán)重心血管疾病患者。彩色多普勒超聲可顯示鎖骨下動(dòng)脈狹窄處的血流走向和竊血途徑，對(duì)疾病診斷、治療具有重要參考價(jià)值［2］?；仡櫺苑治?015年9月至2017年8月陜西省人民醫(yī)院收治的78例臨床懷疑SSS患者的彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)，并與金標(biāo)準(zhǔn)DSA比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例中，男48例，女 30例；年齡48～82歲，平均（58.7±9.2）歲。臨床表現(xiàn)常為一過(guò)性反復(fù)發(fā)作的頭暈，特別是患肢用力時(shí)易出現(xiàn)。患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)不靈活，麻木、乏力、發(fā)冷、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重者患肢皮膚色澤改變。雙上肢血壓差別常 ＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），部分患者血壓差＞30 mmHg。多數(shù)患者鎖骨上窩可聞及雜音。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 78例均于入院第1天行彩色多普勒超聲檢查，采用Philips IU22、Philips HD 15、Logiq E9彩色超聲診斷儀，線陣及凸陣探頭聯(lián)合應(yīng)用，探頭頻率分別為 7～12 MHz、5～7 MHz、3.5～5 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部墊枕或去枕平臥，以舒適為宜，頭略偏向一側(cè)，對(duì)椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈進(jìn)行檢查；觀察血管走行、位置有無(wú)變異，測(cè)量管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度，發(fā)現(xiàn)斑塊時(shí)測(cè)量大小，描述位置、形態(tài)、回聲；斑塊致管腔狹窄時(shí)，測(cè)量殘余管徑及原始管徑，狹窄處及遠(yuǎn)端峰值流速，根據(jù)峰值流速比值計(jì)算狹窄率；觀察頻譜形態(tài)，狹窄處常表現(xiàn)為高速湍流頻譜、頻窗消失；觀察患側(cè)上肢腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈彩色血流充盈狀態(tài)、頻譜形態(tài)、峰值流速，并與DSA檢查結(jié)果比較。

超聲診斷為部分型及隱匿型竊血時(shí)須行束臂試驗(yàn)，完全型竊血?jiǎng)t無(wú)需束臂試驗(yàn)。束臂試驗(yàn)方法：用血壓計(jì)袖帶充氣加壓至高于收縮壓，患側(cè)上肢反復(fù)握拳數(shù)分鐘，后松開(kāi)止血帶或迅速放壓。整個(gè)過(guò)程連續(xù)觀察椎動(dòng)脈頻譜變化。

1.2.2 鎖骨下動(dòng)脈DSA 采用Seldinger技術(shù)，局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，于升主動(dòng)脈置入造影導(dǎo)管，行正位DSA，顯示主動(dòng)脈弓三大分支動(dòng)脈整體情況，再分別送至患側(cè)動(dòng)脈起始部、健側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，了解鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位、程度、范圍及竊血程度，同時(shí)了解頭臂部其他血管情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算彩色多普勒超聲診斷SSS的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果 78例中，超聲診斷SSS 68例，左側(cè)43例，右側(cè)25例。病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化60例，大動(dòng)脈炎5例，夾層2例，鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育不良1例。28例為部分型竊血（圖1），同側(cè)椎動(dòng)脈頻譜顯示舒張期為正向血流，收縮期為反向；26例為完全型竊血，椎動(dòng)脈全心動(dòng)周期血流為反向；14例為隱匿型竊血，椎動(dòng)脈收縮期出現(xiàn)切跡；10例超聲檢查陰性。CDFI示血管狹窄處呈現(xiàn)五彩鑲嵌花色血流，頻譜呈湍流表現(xiàn)，可見(jiàn)局部血流速度加快，為150～450 cm/s；完全閉塞處未錄得血流信號(hào)。

2.2 DSA檢測(cè)結(jié)果 78例中，經(jīng)DSA診斷SSS 71例，病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化63例，大動(dòng)脈炎3例，夾層2例，不確定3例；其中部分型竊血32例，完全型竊血24例，隱匿型竊血15例；陰性7例。

2.3 超聲與DSA檢查結(jié)果比較（表1） 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲對(duì)SSS的診斷靈敏度為92.96%（66/71），特異度為 71.43%（5/7），準(zhǔn)確率為 91.03%（71/78）。

表1 彩色多普勒超聲與DSA診斷對(duì)比 例

圖1 男，67歲，高血壓17年，糖尿病6年。頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（部分型）；心臟超聲示左室后壁增厚，左房偏大 圖1a 右側(cè)椎動(dòng)脈CDFI，收縮期藍(lán)色舒張期紅色雙向血流 圖1b 對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償性加快的血流頻譜 圖1c 右側(cè)椎動(dòng)脈雙向血流異常頻譜圖像圖1d 右側(cè)上肢腋動(dòng)脈舒張期反向血流消失的異常頻譜 圖1e右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段粥樣硬化斑塊致局段管腔狹窄的彩色血流圖像 圖1f 對(duì)側(cè)上肢腋動(dòng)脈正常血流頻譜圖像

3 討論

SSS的病因是動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形、鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育不全及動(dòng)脈受壓等［3-4］。其病理基礎(chǔ)是鎖骨下動(dòng)脈近心端或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞，使遠(yuǎn)端管腔壓力下降，當(dāng)?shù)陀隗w循環(huán)壓力10%時(shí)，血液可因虹吸作用由健側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)基底動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端和上肢動(dòng)脈，從而引起腦缺血的癥狀。血流動(dòng)力學(xué)變化為患側(cè)上肢因供血不足需依靠側(cè)支血管供應(yīng)病變遠(yuǎn)端，進(jìn)而導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈側(cè)支血管逐漸加粗，當(dāng)患者手臂活動(dòng)時(shí)，血管會(huì)代償性擴(kuò)張，管腔內(nèi)壓力下降，由于虹吸作用使得頭、頸、肩部的血液逆流供應(yīng)低阻力血管床，以供給上肢肌肉活動(dòng)時(shí)所需血流量［5-6］。

文獻(xiàn)［7］報(bào)道，59%～70%的 SSS發(fā)生在左側(cè)。 本研究臨床懷疑78例SSS中，彩色多普勒超聲診斷68例，其中43例發(fā)生于左側(cè)，占63.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。主要原因?yàn)樽髠?cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段角度較小，血液通過(guò)時(shí)易發(fā)生渦流，進(jìn)而脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，另外左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓發(fā)出，較右側(cè)長(zhǎng)且細(xì)。因此，竊血的發(fā)生與解剖切應(yīng)力及血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。

本組均先經(jīng)高頻探頭探查，不滿(mǎn)意時(shí)改用低頻，包括腹部、腔內(nèi)和心臟探頭并用，均能良好顯示，尤其是主動(dòng)脈弓的斑塊，適合應(yīng)用低頻探頭。超聲診斷為部分型及隱匿型竊血時(shí)行束臂試驗(yàn)。

SSS患者椎動(dòng)脈血流頻譜會(huì)發(fā)生改變，反向血流是診斷SSS的重要依據(jù)［8］，本研究超聲診斷68例SSS中，28例鎖骨下動(dòng)脈近心段或無(wú)名動(dòng)脈粥樣硬化斑塊致管腔中、重度狹窄，患側(cè)椎動(dòng)脈彩色血流紅藍(lán)交替，收縮期反向血流、舒張期正向血流，呈震蕩型血流頻譜，峰值流速減低，健側(cè)椎動(dòng)脈血流呈輕度增高或無(wú)明顯變化；患側(cè)上肢動(dòng)脈峰值流速較對(duì)側(cè)減低，舒張期反向血流部分仍可存在，診斷為部分型竊血；束臂試驗(yàn)表現(xiàn)為袖帶加壓后患者椎動(dòng)脈血流頻譜從負(fù)正雙向轉(zhuǎn)化為正向血流，松開(kāi)袖帶后恢復(fù)到雙向血流頻譜。26例鎖骨下動(dòng)脈近端或無(wú)名動(dòng)脈可見(jiàn)1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈硬化斑塊，呈重度狹窄或閉塞，患側(cè)椎動(dòng)脈彩色血流與同側(cè)頸動(dòng)脈相反，整個(gè)心動(dòng)周期均為反向頻譜，達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，健側(cè)椎動(dòng)脈色彩明亮，血流代償性增快，患側(cè)上肢動(dòng)脈彩色血流充盈不良，色彩暗淡，頻譜形態(tài)發(fā)生改變，反向波消失，僅見(jiàn)收縮期血流，表現(xiàn)為小慢波，觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，診斷為完全型竊血；此類(lèi)竊血患者無(wú)需束臂試驗(yàn)。14例患側(cè)椎動(dòng)脈血流變化不明顯，收縮期峰值流速減慢或出現(xiàn)切跡，向下未達(dá)基線，健側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜無(wú)明顯變化，患側(cè)上肢血流部分表現(xiàn)為無(wú)明顯變化，部分表現(xiàn)為舒張期反向波消失，診斷為隱匿型竊血；束臂試驗(yàn)表現(xiàn)為袖帶加壓后椎動(dòng)脈切跡消失或血流頻譜無(wú)明顯變化，松開(kāi)袖帶后恢復(fù)到椎動(dòng)脈切跡表現(xiàn)。因此，多普勒超聲根據(jù)椎動(dòng)脈血流頻譜特征可分辨完全型、部分型及隱匿型竊血。血流動(dòng)力學(xué)顯示，鎖骨下動(dòng)脈血管狹窄處可見(jiàn)血流速度加快，呈湍流頻譜，最高流速150～450 cm/s，呈五彩鑲嵌樣。

頸部血管檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)發(fā)生變化，則應(yīng)向下追蹤仔細(xì)觀察鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，有無(wú)斑塊，應(yīng)用流速比值來(lái)計(jì)算狹窄率，并常規(guī)檢查患側(cè)上肢動(dòng)脈血流情況。另外，上肢動(dòng)脈血流速度、頻譜形態(tài)發(fā)生變化時(shí)也應(yīng)向上追蹤觀察鎖骨下動(dòng)脈情況。根據(jù)束臂試驗(yàn)結(jié)果分析：由于袖帶壓迫肱動(dòng)脈致使上肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流量下降，從而具有相對(duì)多的血液流向顱內(nèi)；松開(kāi)袖帶后上肢壓力突然下降，由于鎖骨下動(dòng)脈近心端或無(wú)名動(dòng)脈存在狹窄，遠(yuǎn)心端血管壓力足夠低，以致低于同側(cè)椎動(dòng)脈，從而引起椎動(dòng)脈血流部分逆流，最終使隱匿型轉(zhuǎn)換為部分型，部分型轉(zhuǎn)換為完全型。

本研究超聲診斷的68例SSS中，60例是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致，超聲表現(xiàn)為鎖骨下動(dòng)脈近心段及無(wú)名動(dòng)脈管壁上1個(gè)或多個(gè)均質(zhì)、不均質(zhì)斑塊回聲，突向管腔，導(dǎo)致有效管徑變窄，血流通過(guò)受限，CDFI管腔內(nèi)可見(jiàn)五彩鑲嵌樣血流通過(guò)，PW錄得湍流頻譜，峰值流速150～450 cm/s。5例由大動(dòng)脈炎引起，均為中青年女性，超聲表現(xiàn)為左側(cè)或右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)椎動(dòng)脈多條頸部大血管同時(shí)受累，內(nèi)中膜節(jié)段性全層明顯增厚，回聲減低，外膜消失、內(nèi)膜尚光滑，管腔狹窄，CDFI示管腔內(nèi)彩色血流明亮，患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向與同側(cè)頸動(dòng)脈反向，表現(xiàn)為部分型及完全型竊血，竊血部位無(wú)明顯差異。2例由主動(dòng)脈夾層引起，超聲表現(xiàn)為頸總動(dòng)脈管腔擴(kuò)張，管腔內(nèi)為膜樣強(qiáng)回聲，頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈血流加速，峰值流速明顯加快；椎動(dòng)脈管腔未見(jiàn)擴(kuò)張及狹窄，管腔內(nèi)血流頻譜2例均呈負(fù)正雙向改變；鎖骨下動(dòng)脈起自真腔，開(kāi)口處1例狹窄，1例顯示不清。1例男性患者，鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育不良，發(fā)生于右側(cè)，管徑纖細(xì)（1.1～1.3 mm），CDFI示管腔內(nèi)血流色彩暗淡，患側(cè)椎動(dòng)脈頻譜呈反向，鎖骨下動(dòng)脈呈完全型竊血表現(xiàn)。

本研究DSA診斷SSS 71例，其中部分型竊血32例，完全型竊血24例，隱匿型竊血15例，DSA可對(duì)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈的狹窄部位和程度、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放路徑及病側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化準(zhǔn)確判斷，直觀觀察血流從對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)側(cè)支循環(huán)反流入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的過(guò)程。但無(wú)法觀察血管壁的厚度及斑塊大小、形態(tài)內(nèi)部回聲，無(wú)法準(zhǔn)確顯示部分病變因素、與周?chē)M織病變的關(guān)系［9-10］，且為有創(chuàng)檢查，CTA、MRA又價(jià)格昂貴。

綜上所述，彩色多普勒超聲為無(wú)創(chuàng)檢查，診斷SSS具有較高的參考價(jià)值，可對(duì)椎動(dòng)脈細(xì)小的血流方向及時(shí)相變化情況進(jìn)行觀察，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、多角度觀察血管壁及斑塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及穩(wěn)定性，為臨床診斷、療效評(píng)價(jià)等提供直觀有力的證據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。