朱 虹，李小珍

（核工業(yè)總醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

譫妄[1]是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、意識模糊或思維紊亂，在ICU發(fā)生率較高，尤其是機(jī)械通氣患者，譫妄發(fā)生率高達(dá)80%，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，病死率增高等嚴(yán)重后果。盡管譫妄和死亡率之間的因果關(guān)系還沒有確定，但患有譫妄的重癥病人的死亡時(shí)間比沒有譫妄患者高3倍[2]。每增加一天譫妄，死亡風(fēng)險(xiǎn)就增加10%[3]。譫妄的類型有活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型和混合型，臨床工作中往往對譫妄的判別存在一定的困難，經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)ψd妄缺乏重視都導(dǎo)致評估準(zhǔn)確性受到限制。

本研究首先進(jìn)行Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（RASS評分），分值在-1-1分再用CAM—ICU評估表和Nu—DESC進(jìn)行譫妄評估，對于GCS評分＜8分或RASS評分＜—4分則只需進(jìn)行CAM—ICU評估。通過這兩種評估表對ICU危重患者進(jìn)行譫妄早期的評估監(jiān)測和干預(yù)，并分析影響評估準(zhǔn)確率的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年02月-2017年10月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU收治的168例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲，ICU住院天數(shù)≥24h，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)在48h內(nèi)出院；（2）意識不清，無法進(jìn)行譫妄評估；（3）有嚴(yán)重癡呆、精神疾患，無法很好配合進(jìn)行譫妄評估，可能導(dǎo)致結(jié)果呈現(xiàn)假陽性的患者；（4）無法進(jìn)行各種方式的互動(dòng)交流（語言、肢體）；（5）生命體征不穩(wěn)定的患者；（6）有視力、聽力減退的患者。

1.2 方法

記錄患者的臨床資料，主要包括患者的一般資料，基礎(chǔ)疾病，ICU入住時(shí)間，急性生理與慢性健康評分量表（APPACHⅡ），譫妄評估的分值。 質(zhì)控護(hù)士每天對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行譫妄評估,并負(fù)責(zé)收集前一天床位護(hù)士評估結(jié)果的記錄。

1.3 評估工具

1.3.1 Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(RASS評分)：對譫妄評估首先進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，對于RASS在-1-1分以上的患者，則繼續(xù)進(jìn)行CAM-ICU的評估。

1.3.2 ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）

在評估譫妄的過程中，按照特征順序，依次判斷患者意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)，注意缺損、思維紊亂及意識清晰度的改變【4-5】。CAM-ICU陽性的判斷：特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，表示譫妄存在。此種方法是專門為非精神科醫(yī)護(hù)人員評估ICU患者，尤其是氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄的評估工具。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，質(zhì)控前后護(hù)士對譫妄評估結(jié)果比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 168例ICU患者各種疾病的譫妄發(fā)生率（表1）

表1 168例ICU患者各種疾病的譫妄發(fā)生率

2.2 譫妄評估的護(hù)理人員構(gòu)成

進(jìn)行譫妄評估的ICU護(hù)士共26名，護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作年限等情況（表2）

表2 運(yùn)用CAM-ICU評估表的護(hù)士資料

2.3 譫妄評估的執(zhí)行情況 （表3）

表3 護(hù)士對譫妄評估的執(zhí)行情況 [n(%)]

3 討論

3.1 加強(qiáng)對低年資護(hù)士譫妄評估能力的培訓(xùn)

表2所示：科室的護(hù)理人員以年輕護(hù)士占多數(shù)，她們由于經(jīng)驗(yàn)所限，對譫妄的評估存在一定的困難。對于ICU的高危人群還不能很好判別，往往僅把患者的行為和反應(yīng)作為識別譫妄的唯一依據(jù)，對于譫妄的前兆表現(xiàn)不能預(yù)見。針對這種情況科室在同步完成譫妄指導(dǎo)約束課題的同時(shí)，成立譫妄評估小組，成員是科室2名經(jīng)過譫妄培訓(xùn)的主管護(hù)師,研究小組總負(fù)責(zé)人是科室護(hù)士長。護(hù)士長和科主任對全科護(hù)士進(jìn)行有關(guān)譫妄評估知識的培訓(xùn)，通過在臨床實(shí)際工作中反復(fù)運(yùn)用譫妄評估表進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)評估。

機(jī)械通氣、老年、癡呆、酗酒、異地人員、高APACHEⅡ評分是監(jiān)護(hù)室環(huán)境中發(fā)生譫妄的高危因素，對此類患者應(yīng)盡早采用預(yù)防措施，并常規(guī)使用譫妄評估表進(jìn)行譫妄評估。表1所示，譫妄的發(fā)生年齡段以高齡居多，而且臨床上安靜型譫妄比活躍型譫妄更加隱匿，護(hù)理人員護(hù)理這類患者時(shí)，如果經(jīng)驗(yàn)缺乏或?qū)ψd妄的知識掌握不夠，往往會(huì)錯(cuò)過對譫妄的時(shí)機(jī)把握。表3所示，護(hù)理人員對患者譫妄評估存在評估不準(zhǔn)確等問題。

3.2 制定科室譫妄評估的規(guī)范

針對科室護(hù)理人員對譫妄評估的存在問題，對人員進(jìn)行相關(guān)的知識培訓(xùn)，經(jīng)查閱中外文獻(xiàn)資料，科室內(nèi)部達(dá)成一致，制定并完善了評估表流程，每班在護(hù)理電子系統(tǒng)中評估。床位護(hù)士按照評分量表逐一條目的進(jìn)行譫妄評估并記錄，每天由組長負(fù)責(zé)檢查評估的落實(shí)情況，第二天白天由質(zhì)控護(hù)士再收集前一天的評估數(shù)據(jù)，對評估的準(zhǔn)確性進(jìn)行評判。

3.3 提高對譫妄評估的重視程度

美國的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，25%的ICU護(hù)士表示在以往的護(hù)理工作中并沒有將ICU譫妄當(dāng)作臨床問題。對于患者的疾病診斷可能醫(yī)護(hù)人員更加地關(guān)注，而譫妄在ICU中是一個(gè)很常見而容易被忽視的問題，究其原因主要還是對譫妄知識的欠缺。通過調(diào)查分析在實(shí)際評估中存在某些現(xiàn)象，由于平時(shí)工作忙碌，護(hù)士可能會(huì)重視護(hù)理治療過程而輕視對譫妄的關(guān)注，對于譫妄的診斷也是表淺的去實(shí)施，不能很好地按照條目逐一去完成。而且在譫妄的診斷上對于某些患者評判存在困難，這就導(dǎo)致了譫妄評估流于形式。