張淑琴

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 ，湖北 武漢 430071）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過程中可能直接或間接導(dǎo)致患者傷殘或死亡的有害因素,具有不確定性、風(fēng)險(xiǎn)性高和嚴(yán)重后果等特性。強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，是降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量的重要途徑，也是護(hù)理管理者所面臨的重要課題。我科自2017年來，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用到科室的護(hù)理管理中，降低臨床不良事件的發(fā)生率、減少護(hù)理糾紛,報(bào)告如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將 2017 年1月 ～ 2017 年6月的800 例患者作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。2016年收治的847例患者作為對(duì)照組, 按放化療常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組800例患者，其中年齡20～89歲，平均年齡（45.5±7.4）歲；胃癌235例，結(jié)直腸癌396例，肝癌90例，其他腫瘤79例。對(duì)照組847例患者，其中年齡22～87歲，平均年齡（44.7±7.1），胃癌255例；結(jié)直腸癌378例，肝癌96例，其他96例。兩組患者在年齡 、病種及病情等方面比較，差異無顯著意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施放化療常規(guī)護(hù)理方法及質(zhì)控方法，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技巧,注重護(hù)士人文關(guān)懷能力，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于病房管理之中。

1.2.1 加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)新入院的患者，實(shí)施跌倒、墜床、管道滑脫、疼痛、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等評(píng)估；非步行入院的患者進(jìn)行Braden評(píng)分。對(duì)存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的,采取相應(yīng)的防范措施并簽署患者安全健康教育告知書；對(duì)重點(diǎn)時(shí)段（周末、節(jié)假日、中午、夜間）、重點(diǎn)病人（新病人、危重病人、年老體弱患者）加強(qiáng)監(jiān)管；對(duì)新入職的護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)與帶教；對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分≥3分的患者，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.2.2 健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定突發(fā)意外事件的應(yīng)急預(yù)案及演練,保證人人掌握。

1.2.2.1院內(nèi)跌倒是我國(guó)常見的不良事件，同時(shí)也是大于65歲老人的首位傷害原因 。導(dǎo)致患者跌到前三位的疾病種類分別是腫瘤相關(guān)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病。另外，如果腫瘤患者發(fā)生跌倒,會(huì)造成二次傷害,嚴(yán)重的導(dǎo)致腦出血，甚至危及患者的生命 。根據(jù)唐玲等對(duì)腫瘤患者跌倒原因分析研究發(fā)現(xiàn)，跌倒的發(fā)生除與疾病本身和使用藥物密切相關(guān)外，腫瘤患者主要集中在進(jìn)行放化療治療期間，跌倒發(fā)生的高危時(shí)段為 4:00AM-8:00AM 和 8:00PM-0:00AM；年輕護(hù)士值班時(shí)。針對(duì)這些情況，對(duì)年輕護(hù)士定期組織跌倒評(píng)估、預(yù)防措施、應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，增加重點(diǎn)時(shí)段人手及巡視力度；加強(qiáng)患者放化療期間的健康教育及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，提高管理能力。

1.2.2.2 有研究表明，惡性腫瘤患者是自殺的高危人群，近年來自殺死亡率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì) 。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤病人自殺意念的發(fā)生率為53.7% ，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，也高于先前的研究，其中男病人占32.9% 女病人占67.1%。因此，臨床護(hù)理工作中，重視病人的主訴、對(duì)疼痛的耐受程度、對(duì)放化療的反應(yīng)，關(guān)注患者的心理問題，適當(dāng)進(jìn)行心理測(cè)評(píng)與心理干預(yù)，重視護(hù)士人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，培養(yǎng)良好的護(hù)患關(guān)系。爭(zhēng)取家屬及社會(huì)更多的支持；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行自殺不良事件的應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)。

1.2.2.3 國(guó)內(nèi)90%以上的住院患者接受靜脈輸液治療，在輸液過程中，給藥差錯(cuò)、藥物外滲、靜脈輸液并發(fā)癥等藥品不良事件高發(fā) 。對(duì)新型藥物，醫(yī)護(hù)一起學(xué)習(xí)，制定最佳的給藥方案與路徑，并充分告知患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范藥物配置，靜脈輸液用藥由靜脈藥物配置中心（PIVAS）統(tǒng)一配置?；熕?、靶向藥由高年資護(hù)士給患者給藥，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征的變化并記錄，加強(qiáng)巡視，客觀準(zhǔn)確地記錄不良反應(yīng)并上報(bào)。針對(duì)藥品不良反應(yīng)，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的演練。

1.2.2.4 腫瘤患者病情重，胃管、腹腔引流管、胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等各種管道很多，增加導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)每一位留置導(dǎo)管患者，做好導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素的評(píng)估，得分≥2分者，床頭掛警示標(biāo)識(shí)并落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施；得分≥10分者，建立防范登記表，每周至少評(píng)估1次，護(hù)士長(zhǎng)檢查措施落實(shí)情況；得分≥20分者，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部查看病人并提出指導(dǎo)意見。

1.2.3 規(guī)范護(hù)理文件書寫，遵守操作規(guī)范，加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn)，做好搶救儀器、藥品的管理。

1.2.3.1對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫規(guī)范授課。

1.2.3.2 科內(nèi)選拔操作員參加院內(nèi)培訓(xùn)后再對(duì)科內(nèi)職工進(jìn)行培訓(xùn)與考核，保證人人過關(guān)。1.2.4 提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管

1.2.4.1將高?；颊呒{入交接班重點(diǎn)內(nèi)容，通過微信群讓全體醫(yī)務(wù)人員知曉，并做好床邊提示標(biāo)識(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行反復(fù)健康教育，不定期檢查患者及家屬的掌握情況。

1.2.4.2 采用分權(quán)式管理方法，讓每個(gè)護(hù)士參與到質(zhì)控管理中來。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率、護(hù)理文件書寫評(píng)分及護(hù)士急救技能考核成績(jī)、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行描述；采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采x 2檢驗(yàn), 顯著性水平α=0.05，P≤0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者營(yíng)養(yǎng)篩查落實(shí)率比較

結(jié)果顯示實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，放化療胃腸腫瘤病區(qū)營(yíng)養(yǎng)篩查落實(shí)率明顯高于實(shí)施前（P＜0.05 ），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1

表1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者營(yíng)養(yǎng)篩查落實(shí)率比較

2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者不良事件發(fā)生例數(shù)比較

結(jié)果顯示實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，放化療胃腸腫瘤病區(qū)護(hù)理不良事件的發(fā)生率均低于實(shí)施前（P＜ 0.05 ），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2

表2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者不良事件發(fā)生例數(shù)比較

2.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理文件書寫評(píng)分比較

結(jié)果顯示實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，護(hù)理文件書寫治療高于實(shí)施前（P＜0.05 ），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（說明：護(hù)理文件書寫評(píng)分是來自于質(zhì)控員與護(hù)士長(zhǎng)每月檢查30份病歷所得的平均分為標(biāo)準(zhǔn)，±s）見表3

表3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理文件書寫評(píng)分比較

2.4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)士急救技能考核成績(jī)比較（X±s） 結(jié)果顯示實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，護(hù)士急救技能高于實(shí)施前（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4

表4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)士急救技能考核成績(jī)

2.5 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者滿意度 結(jié)果顯示實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，患者滿意度高于實(shí)施前，但是（P＞0.05 ），差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5（患者滿意度采用醫(yī)院護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查量表調(diào)查，每月隨機(jī)發(fā)放）

表5 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后患者滿意度

3 討論

3.1 放化療腫瘤病區(qū)應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性

我國(guó)癌癥中心數(shù)據(jù) 顯示，2015年新增癌癥病例約429萬例，全國(guó)癌癥發(fā)病率313.28/10萬。癌癥患者人數(shù)上升，腫瘤病房不斷擴(kuò)大，護(hù)士人力資源嚴(yán)重不足，腫瘤?？谱o(hù)理知識(shí)缺乏，而腫瘤患者病情重，變化大，合并癥多，存在很大安全隱患。腫瘤病房引入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，護(hù)士通過運(yùn)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別→風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)→風(fēng)險(xiǎn)處理→效果評(píng)價(jià)等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序，減少或降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，提高患者的生活質(zhì)量，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生、提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量及搶救技能。

3.2.1研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期篩查有助于識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量。

3.2.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理降低不良事件的發(fā)生率，注重與患者的溝通，實(shí)施人文關(guān)懷, 讓患者感受到生理與心里的支持，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，放棄自殺念頭。遵守操作規(guī)程與靜脈治療規(guī)范，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)處理，有效降低藥品不良反應(yīng)。

3.2.3 規(guī)范護(hù)理文件書寫可以有效規(guī)避潛在的護(hù)理糾紛與法律風(fēng)險(xiǎn)。