陳海玲

（射陽縣盤灣中心衛(wèi)生院，江蘇 射陽 224300）

近年來，隨著人們生活環(huán)境與生活方式的變化，越來越多的產(chǎn)婦選擇用剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩。有研究認(rèn)為，接受剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)孕婦及其胎兒均具有積極的作用。然而，隨著產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)率的逐漸增高，產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)率也呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。為了最大限度地降低接受二次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦與其胎兒的危險(xiǎn)系數(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)師會(huì)選擇在其接受首次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)原腹壁的切口處做一個(gè)切口。有研究認(rèn)為，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行首次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)對(duì)腹壁切口的選擇，對(duì)為其施行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果有一定的影響[2]。本研究主要分析首次剖宮產(chǎn)時(shí)選擇腹壁橫切口與腹壁縱切口對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2015年3月至2017年9月某醫(yī)院收治的進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80例作為研究對(duì)象，經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，將接受首次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)選擇做腹壁橫切口的40例產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，將接受首次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)選擇做腹壁縱切口的40例產(chǎn)婦設(shè)為試驗(yàn)組。對(duì)照組產(chǎn)婦的年齡為25～31歲，平均年齡為（28.1±4.3）歲；其孕期為36～40周，平均孕期為（38.2±1.3）周；其孕次為1～3次，平均孕次為（2.1±0.2）次；其本次手術(shù)距首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間間隔為3～6年，平均時(shí)間間隔為（4.5±0.4）年。試驗(yàn)組產(chǎn)婦的年齡為24～33歲，平均年齡為（28.6±5.2）歲；其孕期為36～41周，平均孕期為（38.6±1.4）周；其孕次為1～4次，平均孕次為（2.5±0.1）次；其本次手術(shù)距首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間間隔為2～7年，平均時(shí)間間隔為（4.5±0.6）年。兩組產(chǎn)婦的一般資料相比，P＞0.05。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）本次手術(shù)距首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間＞20個(gè)月的產(chǎn)婦。2）入院后未進(jìn)行試產(chǎn)的產(chǎn)婦。3）符合進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征的產(chǎn)婦。4）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書的產(chǎn)婦。

1.2 方法

分別對(duì)兩組產(chǎn)婦施行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，并以其接受首次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的原腹壁切口作為本次剖宮產(chǎn)術(shù)的切口。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)對(duì)照組產(chǎn)婦施行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的具體方法是：1）在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方約3～4 cm的原腹壁橫切口處做一個(gè)長(zhǎng)約12 cm的橫切口，切開皮下脂肪層，暴露筋膜層，用食指與中指撕開皮下組織。2）橫向切開腹直肌前鞘（切口的長(zhǎng)度為3 cm左右），用彎鉗將兩側(cè)的腹直肌分離，使腹膜完全暴露。3）撕開腹膜后用剪刀將腹膜剪開，切口的長(zhǎng)度與腹壁切口的長(zhǎng)度一致。4）切開膀胱反折腹膜，撕開子宮肌層（切口的長(zhǎng)度約為10 cm），用一只手深入宮腔，將胎兒的頭枕部向上方轉(zhuǎn)動(dòng)，然后將胎兒的頭部向上提。5）將另一只手深入宮底，并向下作推壓動(dòng)作，以確保胎兒能夠順利娩出。6）在胎兒順利娩出后，立即為其清理呼吸道，并剪斷臍帶。7）立即為產(chǎn)婦注射20 U的催產(chǎn)素，將胎盤取出，使用無菌紗布對(duì)其宮腔進(jìn)行擦拭。8）止血成功后，使用1-0型號(hào)的可吸收線對(duì)子宮肌層進(jìn)行縫合。9）在此確認(rèn)止血后，用可吸收線進(jìn)行進(jìn)一步的縫合，清點(diǎn)紗布器械無誤后執(zhí)行關(guān)腹操作。

1.2.2 試驗(yàn)組 對(duì)試驗(yàn)組產(chǎn)婦施行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的具體方法是：1）在產(chǎn)婦腹白線上、臍與恥骨聯(lián)合之間的原腹壁縱切口處做一個(gè)長(zhǎng)約12 cm的縱切口，切開皮下脂肪層及皮下組織。2）縱向切開腹直肌前鞘（切口的長(zhǎng)度為2 cm左右），用組織鑷將腹直肌前鞘提起并切開，然后鈍性分離腹直肌，使腹膜完全暴露。3）用血管鉗將腹膜提起并沿縱向切開，切口的長(zhǎng)度與腹壁切口的長(zhǎng)度一致。4）用鼠齒鉗提起并沿縱向切開膀胱反折腹膜（切口的長(zhǎng)度為12 cm左右），分離膀胱反折腹膜與膀胱，然后將膀胱向下推。5）在子宮下方的正中切開子宮肌層（切口的長(zhǎng)度為3 cm左右），使用鼠齒鉗夾破羊膜，將多余的羊水吸出，取出胎兒與胎盤。6）在胎兒順利娩出后，立即為其清理呼吸道，并剪斷胎臍。7）立即為產(chǎn)婦注射20 U的催產(chǎn)素，使用無菌紗布對(duì)其宮腔進(jìn)行擦拭。8）止血成功后，使用1-0型號(hào)的可吸收線對(duì)子宮肌層進(jìn)行縫合。9）在此確認(rèn)止血后，用可吸收線進(jìn)行進(jìn)一步縫合，清點(diǎn)紗布器械無誤后執(zhí)行關(guān)腹操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1）術(shù)中產(chǎn)婦胎兒娩出的時(shí)間。2）手術(shù)耗時(shí)。3）產(chǎn)婦術(shù)中的出血量。4）產(chǎn)婦胎兒窒息的發(fā)生率。5）術(shù)后產(chǎn)婦盆腹腔粘連的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS18.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中兩組產(chǎn)婦胎兒娩出的時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中出血量的比較

術(shù)中試驗(yàn)組產(chǎn)婦胎兒娩出的時(shí)間、手術(shù)的耗時(shí)及術(shù)中的出血量分別為（8.48±2.14）min、（34.62±5.61）min和（234.94±56.83）ml；對(duì)照組產(chǎn)婦胎兒娩出的時(shí)間、手術(shù)的耗時(shí)及術(shù)中的出血量分別為（12.83±4.57）min、（39.83±6.17）min和（267.92±61.17）ml。試驗(yàn)組產(chǎn)婦胎兒娩出的時(shí)間及手術(shù)的耗時(shí)均短于對(duì)照組產(chǎn)婦，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組產(chǎn)婦，P＜0.05。詳情見表1。

表1 術(shù)中兩組產(chǎn)婦胎兒娩出的時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中出血量的比較（）

表1 術(shù)中兩組產(chǎn)婦胎兒娩出的時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中出血量的比較（）

組別 胎兒娩出的時(shí)間（min） 手術(shù)耗時(shí)（min）術(shù)中出血量（ml）試驗(yàn)組 8.48±2.14 34.62±5.61 234.94±56.83對(duì)照組 12.83±4.57 39.83±6.17 267.92±61.17 t值 5.452 3.951 2.498 P值 0.000 0.000 0.015

2.2 兩組產(chǎn)婦胎兒窒息發(fā)生率的比較

在試驗(yàn)組40例產(chǎn)婦中，無一例產(chǎn)婦的胎兒出現(xiàn)窒息的情況，其胎兒窒息的發(fā)生率為0%；在對(duì)照組40例產(chǎn)婦中，其胎兒出現(xiàn)窒息情況的產(chǎn)婦有4例，其胎兒窒息的發(fā)生率為10%。試驗(yàn)組產(chǎn)婦胎兒窒息的發(fā)生率低于對(duì)照組產(chǎn)婦，χ2＝4.211，P＝0.041。

2.3 術(shù)后兩組產(chǎn)婦盆腹腔粘連發(fā)生率的比較

在試驗(yàn)組40例產(chǎn)婦中，術(shù)后發(fā)生盆腹腔輕度粘連及重度粘連的患者分別有5例和1例，其盆腹腔粘連的發(fā)生率為15%；在對(duì)照組40例產(chǎn)婦中，術(shù)后發(fā)生盆腹腔輕度粘連及重度粘連的患者分別有13例和6例，其盆腹腔粘連的發(fā)生率為47.5%。試驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生率低于對(duì)照組產(chǎn)婦，P＜0.05。詳情見表2。

表2 術(shù)后兩組產(chǎn)婦盆腹腔粘連發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)具有流程簡(jiǎn)捷、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為產(chǎn)婦進(jìn)行分娩的首選方式。近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)操作技術(shù)的不斷成熟和完善，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的耗時(shí)明顯縮短，其術(shù)中出血量明顯減少，產(chǎn)婦及其胎兒的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也逐漸降低[3]。然而，在接受剖宮產(chǎn)術(shù)后，部分產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生瘢痕子宮[4]。這類產(chǎn)婦若再次生產(chǎn)，進(jìn)行順產(chǎn)的危險(xiǎn)性極大，必須接受二次剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩[5]。這是因?yàn)?，這類產(chǎn)婦的子宮彈性較差，原手術(shù)切口的瘢痕處易發(fā)生裂傷，極易在生產(chǎn)的過程中發(fā)生大出血。此外，進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的子宮內(nèi)膜及肌層造成一定程度的損傷，使其子宮蛻膜血管無法正常地生長(zhǎng)，致使其胎盤變薄且面積增大，若此時(shí)位于子宮下段的瘢痕阻礙了胎盤的移動(dòng)，則會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成十分不利的影響，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致其子宮破裂。

在對(duì)首次接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦實(shí)施手術(shù)時(shí)，若醫(yī)師選擇做腹壁縱切口，則在該產(chǎn)婦在接受二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，醫(yī)師可沿其原腹壁縱切口對(duì)其實(shí)施二次剖宮產(chǎn)術(shù)。這樣不僅能最大程度地縮短手術(shù)切口的長(zhǎng)度、簡(jiǎn)化手術(shù)的流程、縮短打開腹腔的時(shí)間、減少產(chǎn)婦受到的損傷，還能降低其發(fā)生切口開裂、切口疝及盆腹腔粘連的幾率[6]。此外，采用腹壁縱切口實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)能使醫(yī)師的手術(shù)視野更加開闊和清晰，從而進(jìn)一步降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、減輕產(chǎn)婦的痛苦。而采用腹壁橫向切口為產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)需將其腹直肌前鞘和腹直肌鈍性撕開，具有創(chuàng)面較大、傷口無法整齊愈合、傷口處的纖維組織無法正常生長(zhǎng)等弊端，且術(shù)后易發(fā)生切口疝及盆腹腔粘連的情況[7]。

本次研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的胎兒娩出時(shí)間及手術(shù)耗時(shí)均明顯短于對(duì)照組產(chǎn)婦，其術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組產(chǎn)婦，其胎兒窒息的發(fā)生率及術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組產(chǎn)婦。這一結(jié)果與呂紅[8]等研究人員的研究結(jié)果基本一致。由此可見，在對(duì)產(chǎn)婦施行首次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)為其做腹壁縱切口，可在其接受二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)減輕其受到的傷害，縮短其手術(shù)耗時(shí)，減少其術(shù)中的出血量，降低其發(fā)生切口疝、胎兒窒息及盆腹腔粘連的幾率，提高其手術(shù)效果，改善其預(yù)后。

本次研究的樣本容量有限，關(guān)于對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行首次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)選擇做腹壁縱切口對(duì)其接受二次剖宮產(chǎn)術(shù)效果產(chǎn)生的遠(yuǎn)期影響，有待于進(jìn)一步的探討和觀察。此外，臨床醫(yī)師需不斷地提高自身的手術(shù)技能，并充分考慮到對(duì)進(jìn)行首次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦做腹壁縱切口對(duì)將來其接受二次剖宮產(chǎn)術(shù)效果的影響，如此才能為產(chǎn)婦提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為產(chǎn)婦及胎兒的健康提供保障。