謝秋明，王 坤

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 涿州 072750)

腹股溝疝屬臨床常見外科疾病，是指出現(xiàn)在腹股溝區(qū)的腹外疝，其發(fā)病率逐年不斷增加，嚴重影響患者生活質量[1]。腹股溝疝難以自愈，多采取手術方式進行治療，無張力疝修補術較傳統(tǒng)疝修補術不僅存在操作簡單、恢復迅速、復發(fā)率低等優(yōu)勢，還在麻醉方式的選擇上空間更大，對提高手術治療效果、降低醫(yī)療費用具有重大意義[2]。無張力疝修補術的麻醉方式多樣，目前多以硬膜外麻醉為主，近年來，隨著局部麻醉方法的改進，在局部麻醉下行無張力疝修補術日益?zhèn)涫荜P注[3]。本研究觀察了局部神經(jīng)阻滯麻醉用于腹股溝無張力疝修補術對術后恢復及應激指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年9月—2017年5月我院診治的118例男性腹股溝疝患者為研究對象，均符合《腹股溝疝的診斷和治療進展》[4]中相關診斷標準。所有患者經(jīng)B型超聲、CT和MRI等影像學檢查確診；年齡18～65歲；初發(fā)單側疝，包括直疝、斜疝、股疝、直疝并發(fā)斜疝；選擇腹股溝無張力疝修補術治療，并愿接受局部麻醉或硬膜外麻醉；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；均自愿簽署知情同意書。排除復發(fā)疝、切口疝、絞窄疝、嵌頓疝、臍疝、食管裂孔疝或造口旁疝者；近1個月內使用過抗炎藥物、免疫調節(jié)藥物和輸血治療者；伴有感染性疾病等手術禁忌證者；合并嚴重肝腎功能不全、凝血異?；驉盒阅[瘤者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；對麻醉藥物存在過敏史者。隨機將118例腹股溝疝患者分為2組：硬膜外組59例，年齡21～65(48.37±6.10)歲；左側疝23例，右側疝36例；直疝13例，斜疝38例，股疝6例，直疝并發(fā)斜疝2例。局麻組50例，年齡20～64(47.95±6.02)歲；左側疝25例，右側疝34例；直疝14例，斜疝36例，股疝8例，直疝并發(fā)斜疝1例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術前均行常規(guī)檢查，局麻組術前30 min肌肉注射哌替啶100 mg和苯巴比妥100 mg；硬膜外組術前8 h禁水，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥100 mg。局麻組：用30 mL 0.9%氯化鈉注射液和20 mL 2%鹽酸利多卡因注射液混合制成50 mL濃度為0.8%的鹽酸利多卡因，并滴加2滴0.1%腎上腺素進行局部神經(jīng)阻滯麻醉，確定切口位置，向恥骨結節(jié)方向沿著手術切口做皮下、皮內注射10 mL鹽酸利多卡因，同時于恥骨結節(jié)處注射3～5 mL鹽酸利多卡因，將皮膚、皮下組織依次切開可見腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌腱膜處注射約5 mL鹽酸利多卡因，切開并游離腹外斜肌腱膜，找到并辨認出髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，同時在神經(jīng)最上端注射1～2 mL鹽酸利多卡因，然后在精索內環(huán)出口位置注射5～10 mL鹽酸利多卡因，以對生殖股神經(jīng)進行阻滯，麻醉結束。術中依據(jù)患者疼痛狀況可適當追加鹽酸利多卡因，但總用量≤50 mL。硬膜外組：給予硬膜外麻醉，選擇腰3—4椎間隙作為穿刺點，應用2%鹽酸利多卡因注射液對穿刺點進行逐層浸潤麻醉，然后做硬膜外穿刺，首先注射2%鹽酸利多卡因注射液3 mL，密切觀察患者有無中毒癥狀出現(xiàn)，再注射2%鹽酸利多卡因注射液5 mL，術中可追加2%鹽酸利多卡因注射液用量，每20 min追加7 mL，直到術畢。2組均于腹股溝區(qū)切一長5～6 cm切口，將皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜依次切開，并于腹外斜肌腱下方作鈍性分離，充分暴露腹股溝韌帶、弓狀下緣以及聯(lián)合腱，切開提睪肌，找出疝囊，疝囊大者則橫斷疝囊，距疝環(huán)口1.5 cm處剝離結扎，遠端疝囊于徹底止血后曠置；疝囊小者則還納回腹腔，然后于精索后方腹股溝管后壁位置縫合固定疝補片，檢查是否出現(xiàn)活動性出血，將精索復位，縫合切口，手術完成。

1.3觀察指標 ①記錄2組手術時間、術后下床活動時間、術后3 d疼痛程度、住院時間和住院費用。其中術后3 d疼痛程度依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)進行評定，用0～10數(shù)字表示疼痛程度，患者依據(jù)自身疼痛感受標出數(shù)字，0代表無痛，10代表最痛。②統(tǒng)計2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、皮下積液、血清腫、陰囊血腫等切口并發(fā)癥以及尿潴留、惡心嘔吐、頭暈頭痛等麻醉并發(fā)癥。③抽取2組術前、術后1 d和術后3 d外周血5 mL，離心收集血清樣本，應用雙抗體夾心酶聯(lián)吸附試驗(ELISA)檢測炎癥因子C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)水平，應用高壓液相色譜電化學法檢測皮質醇(Cor)水平，應用放射免疫法檢測促甲狀腺激素(TSH)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平。

2 結 果

2.12組手術一般情況比較 2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；局麻組術后下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術后3 d疼痛程度評分和住院費用均顯著低于硬膜外組(P均<0.05)。見表1。

2.22組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組切口感染、皮下積液、頭暈頭痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，局麻組血清腫、陰囊血腫、尿潴留、惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組手術一般情況比較

注：①與硬膜外組比較，P<0.05。

表2 2組術后并發(fā)癥比較 例(%)

注：①與硬膜外組比較，P<0.05。

2.32組應激指標水平比較 術前，2組血清CRP、TNF-α、IL-6、Cor、TSH和T3水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d和術后3 d，2組血清CRP、TNF-α、IL-6和Cor水平均呈先升高后降低趨勢，且局麻組均顯著低于硬膜外組(P均<0.05)；2組血清TSH和T3水平均呈先降低后升高趨勢，且局麻組均顯著高于硬膜外組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

無張力疝修補術是治療腹股溝疝的主要手術方式，其中選擇合適的麻醉方式是手術成功的關鍵[5]。硬膜外麻醉有較多禁忌證，患者存在凝血異常、尿潴留病史、心肺功能差以及脊柱畸形、腰椎骨質增生等疾病均不宜使用[6]；且需要患者進行體位配合，術后易出現(xiàn)疼痛、血清腫、陰囊血腫、尿潴留、惡心嘔吐等并發(fā)癥，造成患者術后恢復緩慢，住院時間長，住院費用高，致使無張力疝修補術治療效果受限[7]。

表3 2組應激指標水平比較

組別nCor/(nmol/L)術前術后1d術后3dTSH/(mIU/L)術前術后1d術后3dT3/(nmol/L)術前術后1d術后3d局麻組5942.18±7.3261.04±8.27①③49.65±7.87①②③2.84±0.552.29±0.38①③2.67±0.49②③1.78±0.421.49±0.33①③1.67±0.38②③硬膜外組5941.79±7.2174.11±12.54①62.26±8.41①②2.79±0.511.40±0.27①1.83±0.32①②1.81±0.451.02±0.21①1.34±0.29①②

注：①與術前比較，P<0.05；②與術后1 d比較，P<0.05;③與硬膜外組比較，P<0.05。

局部神經(jīng)阻滯麻醉主要是作用于髂腹下、皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)和髂腹股溝的麻醉方式，采用平臥自然體位即可，患者較易配合，能為手術順利進行提供足夠的麻醉區(qū)域，可以較好地覆蓋手術區(qū)域[8]。局部神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉藥物吸收代謝緩慢，對人體生理功能影響較小，手術期間都無需禁食水，能有效減輕術后傷口疼痛，促進術后盡快恢復，有助于患者早期下床活動[9]。本研究結果顯示，局麻組術后下床活動時間、術后3 d疼痛程度、住院時間和住院費用均顯著低于硬膜外組，與上述報道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，局麻組血清腫、陰囊血腫、尿潴留、惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于對照組，這可能是局部神經(jīng)阻滯麻醉較硬膜外麻醉能擴寬手術適應證，對于麻醉要求較高患者也能應用，且局部神經(jīng)阻滯麻醉操作簡單、麻醉藥量小、麻醉區(qū)域局限有關，與文獻[10]報道一致。

手術創(chuàng)傷是一種典型應激刺激，炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6以及其他創(chuàng)傷應激指標Cor、TSH和T3能準確反映出機體手術創(chuàng)傷應激反應程度，對評估術后恢復情況具有十分重要的意義[11]?；颊叩臐撛诩膊?、麻醉藥物的使用以及手術應激均能引發(fā)機體炎癥反應，進而造成免疫抑制[12]。在本研究中，術后1 d和術后3 d，2組血清CRP、TNF-α和IL-6水平均呈現(xiàn)出先升高后降低趨勢，且局麻組均顯著低于硬膜外組，說明炎癥反應存在于手術創(chuàng)傷應激過程中，局麻組炎癥反應程度明顯低于硬膜外組，這與局部神經(jīng)阻滯麻醉能使麻醉范圍控制在最小，以最大限度地減少對交感神經(jīng)活性的影響密切相關[13]。

手術創(chuàng)傷能造成機體神經(jīng)內分泌變化，進而作用于應激反應的主要器官—腎上腺，在創(chuàng)傷后15～20 min內通常會引起血液中Cor和促腎上腺皮質含量增加，并維持2～3 d，且手術創(chuàng)傷越嚴重，腎上腺皮質應激反應越強烈，導致血液中Cor水平越高[14]。本研究結果表明，術后1 d和術后3 d，2組血清Cor水平均呈現(xiàn)出先升高后降低趨勢，且局麻組均顯著低于硬膜外組，提示局部神經(jīng)阻滯麻醉和硬膜外麻醉均能引發(fā)機體腎上腺皮質應激反應，但局部神經(jīng)阻滯麻醉腎上腺皮質應激反應較輕微。本研究結果還顯示，術后1 d和術后3 d，2組血清TSH和T3水平均呈現(xiàn)出先降低后升高趨勢，且局麻組均顯著高于硬膜外組。手術創(chuàng)傷能使甲狀腺激素應激反應變化迅速，體現(xiàn)為TSH和T3含量下降，這可能是因為機體在手術創(chuàng)傷后處于急性應激期，提高機體能量消耗量，增加脂肪氧化以及加快蛋白質代謝，致使機體啟動保護機制，出現(xiàn)防御性反應，導致TSH和T3合成和分泌降低[15]。

綜上所述，局部神經(jīng)阻滯麻醉下行腹股溝無張力疝修補術能有效促進患者術后恢復，減少術后并發(fā)癥，減輕機體應激反應。