于學(xué)會,胡樑臣,李艷華,霍鴻波,張 龍，孫巍巍，白文征

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院,河北 廊坊 065000)

冠心病是當(dāng)前世界范圍內(nèi)威脅人類健康的重大疾病之一，據(jù)報道，每年我國約有300萬患者死于心血管疾病，而西方國家每年死于冠心病的患者占全部死亡人數(shù)的30%～50%，因此如何加強冠心病的防治一直是全球關(guān)注的重點問題[1]。目前研究證實，動脈粥樣硬化是冠心病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，而在血栓形成的過程中，血小板的活化扮演了重要角色。氯吡格雷可通過抑制血小板糖蛋白Ⅲa(GPⅢa)活化，達(dá)到阻斷血小板聚集、延緩病情進(jìn)展的作用，故常用于冠心病的治療[2]。然而臨床實踐表明，有4%～30%的冠心病患者口服氯吡格雷后血小板聚集不會受到抑制，該現(xiàn)象稱之為氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性，且可對患者預(yù)后造成明顯影響[3-4]。本研究就GPⅢa基因多態(tài)性與冠心病患者氯吡格雷抵抗力的相關(guān)性進(jìn)行了分析，旨在為冠心病氯吡格雷抵抗的早期判斷及機制探討提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 以我院2016年1—12月收治的100例冠心病患者為研究對象，均經(jīng)冠脈造影檢查明確診斷，年齡18～85歲；排除既往有阿司匹林或氯吡格雷過敏史者，入組前6個月內(nèi)有中風(fēng)或內(nèi)臟出血性疾病發(fā)作史者，合并凝血功能異常、抗血小板治療禁忌證者。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意，自愿參與此次研究，并簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2研究方法 患者入組后均給予氯吡格雷口服，每次75 mg，每日1次，于5 d后抽取其清晨空腹靜脈血4 mL，置于9∶1枸櫞酸鈉真空抗凝管內(nèi)，于3 h內(nèi)完成血小板聚集功能測定，測定方法：將抗凝血標(biāo)本置于水平離心機內(nèi)，以950 r/min離心10 min，取富含血小板血漿，以3 000 r/min再次離心15 min，獲得貧血小板血漿；將富含血小板血漿置入XE-2100全自動血球計數(shù)儀(日本Sysmex公司)，并使用貧血小板血漿將其調(diào)整至(210～270)×109L-1，而后使用LBY-NJ4全自動血小板聚集儀(北京普利生儀器有限公司)測定患者最大血小板聚集率(MPA)，測定方法嚴(yán)格按照儀器及試劑盒使用說明書。按照患者M(jìn)PA分組，將MPA≥50%納入氯吡格雷抵抗組，將MPA<50%者納入非氯吡格雷抵抗組，比較2組患者基線資料、GPⅢa等位基因及基因型頻率分布情況和隨訪6～18個月不良心血管事件(包括心肌梗死再發(fā)、心絞痛復(fù)發(fā)、心源性猝死、支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等)發(fā)生情況，分析GPⅢa基因多態(tài)性對患者氯吡格雷抵抗及預(yù)后的影響，采用Binary logistic回歸分析計算GPⅢa多態(tài)位點與血小板高反應(yīng)性的相關(guān)性。其中GPⅢa等位基因及基因型頻率分布采用PCR擴增、DNA測序及基因型測定法，具體參照文獻(xiàn)[5]。

2 結(jié) 果

2.12組基線資料比較 氯吡格雷抵抗組24例，非氯吡格雷抵抗組76例，2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病情況、血脂水平[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.22組GPⅢa等位基因及基因型分布情況比較2組GPⅢa等位基因及基因型頻率分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組不良心血管事件發(fā)生情況比較 氯吡格雷抵抗組和非氯吡格雷抵抗組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率分別為37.50%(9/24)和22.37%(17/76)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組GPⅢa等位基因及基因型分布情況 例(%)

2.4不同GPⅢa等位基因及基因型患者不良心血管事件發(fā)生情況比較 發(fā)生與未發(fā)生不良心血管事件患者GPⅢa等位基因及基因型頻率分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 不同GPⅢa等位基因及基因型患者不良心血管事件發(fā)生情況比較 例(%)

2.5GPⅢa基因多態(tài)性與血小板高反應(yīng)性相關(guān)性Binary logistic回歸分析顯示，GPⅢa基因多態(tài)性與血小板高反應(yīng)性無明顯關(guān)聯(lián)(OR=0.924，95% CI[0.576，1.214]，P>0.05)。

3 討 論

氯吡格雷是當(dāng)前臨床公認(rèn)治療冠心病的有效藥物，但并非所有患者可從氯吡格雷治療中獲益，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這一現(xiàn)象與血小板高反應(yīng)性有關(guān)，但目前關(guān)于血小板高反應(yīng)性的發(fā)生機制尚無明確闡述[6-7]。既往研究認(rèn)為，氯吡格雷劑量、患者用藥依從性、血小板旁路激活、基因多態(tài)性可能在血小板高反應(yīng)性的發(fā)生環(huán)節(jié)扮演了重要角色， CYP12C19基因多態(tài)性對氯吡格雷抵抗有明顯影響[8-11]。另有研究證實，GPⅢa與冠心病的發(fā)生以及阿司匹林抵抗存在密切關(guān)聯(lián)[12]，但關(guān)于GPⅢa與氯吡格雷抵抗力的相關(guān)性研究仍較為缺乏，故筆者進(jìn)行了相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，冠心病患者GPⅢa基因型以TT為主，少數(shù)患者出現(xiàn)TC、CC基因型，但不同基因型患者血小板高反應(yīng)性及不良心血管事件發(fā)生率均無明顯差異，分析原因為：血小板高反應(yīng)性的產(chǎn)生與肝臟CYP450酶具有密切關(guān)聯(lián)，氯吡格雷作為噻吩吡啶類抗血小板藥物，必須在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶系轉(zhuǎn)化后，其代謝產(chǎn)物與血小板膜表面的ADP受體結(jié)合，并隱蔽與之耦聯(lián)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白結(jié)合位點而發(fā)揮治療作用[13-14]。一般GPⅢa基因多態(tài)性并不會影響GPⅡb/Ⅲa受體特性(血小板膜GPⅡb和GPⅢa受體本身具有較高的基因多態(tài)性[15])，故GPⅢa基因多態(tài)性并不會對血小板聚集的最終環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響，亦無法影響患者血小板高反應(yīng)性及氯吡格雷抵抗力。有研究認(rèn)為，COX-1基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗具有相關(guān)性[16]，但血小板聚集的最終途徑主要通過血小板膜表達(dá)受體的相互作用，且抗血小板藥物對血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa的抑制作用無需依賴COX-1，這可能是造成GPⅢa基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗有關(guān)，但與氯吡格雷抵抗無關(guān)的主要原因。不良心血管事件發(fā)生情況中，氯吡格雷抵抗組不良心血管事件發(fā)生率明顯高于非氯吡格雷抵抗組，與以往報道一致[17]，說明MPA能夠有效反映氯吡格雷對血小板活性的抑制情況，有望在冠心病患者預(yù)后的評估中發(fā)揮一定作用。

綜上所述，存在氯吡格雷抵抗的冠心病患者有著更高的不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，但GPⅢa基因多態(tài)性與患者氯吡格雷抵抗力無明顯關(guān)聯(lián)，可能與樣本量有限，且多數(shù)患者同時服用其他保護(hù)心臟藥物，對分析結(jié)果造成一定影響有關(guān)，目前仍不能排除GPⅢa基因多態(tài)性對冠心病患者氯吡格雷抵抗力的影響，有待擴大樣本量、提高樣本群體代表性進(jìn)行研究，為氯吡格雷抵抗機制的探索及冠心病患者預(yù)后的改善提供更為可靠的參考依據(jù)。